【病例讨论】44岁女性因患者急性胸痛放射至左臂来诊，这种原因你想到了吗？

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➤现病史

患者，女性，44岁，因急性胸痛放射至左臂就诊。

患者就诊时，心率为107次/分，血压为119/79 mmHg，呼吸频率为18次/分，室内空气下血氧饱和度为100%，体温为36.7℃。需要注意的是，患者脑钠肽水平升高至7302 pg/mL，高敏肌钙蛋白水平升高，峰值达到3310 ng/mL。此外，患者存在严重贫血，血红蛋白水平为5.3 g/dL，且伴有凝血功能障碍，凝血酶原时间（PT）为17s，部分凝血活酶时间（PTT）为71.1s，国际标准化比值（INR）为1.53。其他实验室检查结果：白细胞计数升高至13.62x10^3 /mL，血小板计数正常为207x10^3 /mL，钠正常为135 mmol/L，钾正常为4.1 mmol/L，肌酐升高至1.08 mg/dL。

➤既往史

患者有长期吸烟史，既往有子宫肌瘤、流产2次、贫血病史，在妊娠期间曾发生深静脉血栓。

➤鉴别诊断

临床需要与急性冠脉综合征（ACS）、非缺血性心肌病、肺栓塞和胃食管反流病等疾病相鉴别。

➤辅助检查

心电图显示：II、III、aVF、V4-V6、I和aVL导联ST段压低，aVR导联ST段抬高伴前间壁q波（图1）。经胸超声心动图显示射血分数保留为55%-60%，无室壁运动异常，中重度二尖瓣反流。左心导管检查显示冠状动脉管腔轻微不规则，而右心导管检查显示充盈压低，心输出量和心脏指数保持正常，右心房压力为0 mmHg，肺毛细血管楔压为5 mmHg，肺动脉压力为22/7 mmHg，心输出量/心脏指数为4.98/2.83（图2和3）。

图1 心电图检查

图2 冠状动脉造影右前斜足位（RAO CAU）识图显示左回旋支冠状动脉及左前降支冠状动脉存在轻微管腔不规则。

图3 冠状动脉造影显示右冠状动脉轻微管腔不规则。

随后的CMR检查显示射血分数为70%-75%，左心室瘢痕大小为4%，并在基底外侧段、室间隔中段及心尖外侧段出现钆延迟强化，提示急性心肌炎（图4）。风湿免疫病和血液学检查发现狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗β2-糖蛋白抗体阳性，从而确诊为抗磷脂综合征（APS）。针对狼疮和其他风湿病的检测包括抗核抗体（ANA）阳性；但抗Sm抗体和抗dsDNA抗体均为阴性，因此排除了狼疮。抗着丝粒抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗Scl-70抗体、抗RNA聚合酶III抗体、抗Ro(SS-A)抗体、抗La(SS-B)抗体以及补体蛋白C3和C4检测也呈阴性。

图

4 CMR显示，在基底部侧壁中段（左图）、室间隔中段（中图）和心尖部侧壁（右图）存在钆延迟强化（白色箭头），提示急性心肌炎。

患者的病因为何？

该如何治疗？

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