绝经后非典型子宫内膜增生女性子宫内膜取样的长期预后

绝经后非典型子宫内膜增生女性子宫内膜取样的长期预后

目的：

评估诊断为非典型子宫内膜增生（NEH）的绝经后妇女的长期预后。

方法：

本研究为回顾性研究，纳入1997年至2008年间在我院接受子宫内膜取样的55岁及以上女性。研究组纳入近期（

结果：

研究期间，1808名年龄在55岁及以上的女性接受了子宫内膜取样。中位随访时间为10.0年。其中72名女性被诊断为近期或目前患有子宫内膜增生（NEH），并与722名患有子宫内膜增生（AE）的女性进行比较。与AE女性相比，NEH女性的体重指数显著更高（33.9 kg/m² vs 30.6 kg/m² ； P = 0.01），子宫内膜厚度更厚（10.00 mm vs 6.00 mm；P = 0.01），且进展为I型子宫内膜癌（8.3% vs 0.8%；P = 0.0003）和持续性NEH（22.2% vs 0.7%；P

结论： 绝经后患有NEH的女性发生持续性EH和进展为子宫内膜癌的风险显著高于既往报道。需要制定针对绝经后NEH患者的适当管理指南，以降低持续性疾病或进展为癌症的风险。

贡献

这项研究有哪些新颖的发现？

绝经后患有非典型子宫内膜增生（NEH）的女性罹患子宫内膜癌和持续性子宫内膜增生的风险显著升高。既往研究主要纳入绝经前女性，可能导致对绝经后NEH女性罹患癌症风险的低估。

这项研究的临床意义是什么？

对于患有NEH的绝经后妇女，采用降低雌激素产生或对抗其作用的方法进行监测和治疗，可以降低患癌风险和子宫切除术的必要性。

介绍

绝经后出血（PMB）影响约 10% 的女性，子宫内膜增生（EH）是约 15% 病例的病因。子宫内膜增生的根本病因被认为是慢性无排卵、肥胖以及接受绝经期雌激素替代疗法的女性暴露于无拮抗的雌激素。

组织学上，子宫内膜增生症的特征是子宫内膜腺体增生，导致腺体与间质的比例高于增生性子宫内膜。细胞或细胞学异型性的存在被认为是进展为子宫内膜癌或子宫癌的重要危险因素。

1994 年世界卫生组织 (WHO) 的分类将 EH 分为四种类型，包括单纯性增生和复杂性增生，伴或不伴非典型性，依据是结构拥挤和核非典型性。

近期，世界卫生组织（WHO）对子宫内膜增生（EH）的分类进行了修订，强调细胞或细胞学异型性的重要性，而非腺体体积和形态，并反映了子宫癌的相关风险以及对相关分子遗传学改变的新认识。非典型子宫内膜增生包括既往分类的伴有异型性的复杂性子宫内膜增生和单纯性子宫内膜增生，以及子宫内膜上皮内瘤变。非典型子宫内膜增生与子宫癌的高共存率、进展为癌症的风险以及子宫内膜样癌的特征性遗传改变相关。非典型子宫内膜增生（NEH）包括既往分类的单纯性非典型增生和复杂性非典型增生。据报道，NEH病例中合并癌症的比例低于1%，且所有年龄段女性在10年内进展为癌症的风险极低（1-3%）。

虽然大多数绝经后女性的非典型子宫内膜增生病例都采用手术治疗，包括子宫切除术，但对于非典型子宫内膜增生（NEH）患者的最佳治疗方案仍不明确。现有数据显示，近一半的子宫内膜增生患者为绝经后女性。遗憾的是，目前关于该人群长期预后的数据非常匮乏。长期数据的不足限制了明确临床管理指南或方案的制定。我们假设，由于持续存在不受拮抗的雌激素分泌，绝经后女性罹患子宫内膜癌和持续性增生的风险更高。本研究旨在评估诊断为非典型子宫内膜增生的绝经后女性的长期预后，以及预后与患者特征（包括体重指数[BMI]）之间的关联。

讨论

在我们纳入的55岁及以上女性队列中，与诊断为AE的女性相比，诊断为NEH的女性进展为子宫内膜癌（子宫内膜癌风险为8.3%，癌肉瘤风险为1.4%）和持续性EH的风险更高。总体癌症风险可能更高。8名NEH患者因其他良性病变接受了子宫切除术，其中4名患者的随访时间不足1年或失访。如果能够进行更长时间的随访，这些病例中的一些可能进展为癌症或持续为NEH。值得注意的是，通常被认为恶性肿瘤风险较低的单纯性非典型EH患者中，有6.4%在随访期间进展为癌症，19.2%的患者持续存在EH。

Kurman等人在一项关键研究中报告称，仅有2%的NEH患者发展为癌症。该研究是WHO分类的基础，并对EH的临床治疗产生了数十年的影响。然而，81.5%的单纯性增生患者年龄小于50岁，我们可以合理推断其中大多数为绝经前女性。此外，如今更长的预期寿命和更高的BMI值也可能是造成这些研究结果差异的原因之一。

其他研究也报告称，癌症风险低于我们队列中观察到的风险。然而，这些研究在患者选择和研究方法上缺乏一致性。大多数已发表的研究纳入了年轻和年长女性的混合队列，随访时间长短不一，主要研究目标也各不相同，并且纳入了不同类型的子宫内膜异位症。因此，比较这些研究结果并不可靠，对特定亚人群（例如绝经后女性）得出结论也存在缺陷。此外，较早的研究可能纳入了更多接受雌激素治疗的女性，并且子宫切除率高于目前的情况。

我们研究队列中观察到的子宫内膜癌进展风险较高以及子宫内膜增生持续存在可能存在多种解释。首先，我们发现，在55岁及以上女性队列中，65岁以上女性罹患子宫内膜癌的风险高于65岁以下女性。因此，年龄较大可能增加对无拮抗雌激素的易感性。然而，可以合理推测，绝经前女性（如多囊卵巢综合征和围绝经期无排卵女性）体内无拮抗雌激素的环境，在卵巢功能因绝经而停止后会得到改善，尽管肥胖的绝经后女性可能并非如此。

肥胖与癌症风险之间的关联此前已有报道，我们的队列研究也观察到了类似的现象。患有内源性雌激素增多症（NEH）的女性体重指数（BMI）较高。绝经后，雌激素的主要来源是脂肪组织。Wise等人和Gallos等人强调了BMI升高作为子宫内膜癌危险因素的重要性。即使经过药物治疗且内源性雌激素增多症（EH）临床症状缓解，潜在的危险因素仍然存在。关于使用孕激素治疗NEH患者的报道显示，长期随访中复发率较高。因此，可以合理推断，除非我们治疗这些女性体内雌激素水平升高的主要原因，否则她们的内源性雌激素增多症持续存在或复发以及进展为子宫癌的风险将依然存在。

尽管世界卫生组织新的子宫内膜增生（EH）分类正确地将有细胞学异型性和无细胞学异型性的患者区分开来，但我们认为，患有非典型增生（NEH）的绝经后女性需要特别关注和密切监测。我们的数据显示，与已报道的50岁女性20年内患子宫癌的基线风险1.5%相比，这些女性发生子宫内膜癌的风险增加了6倍。此外，与患有异常增生（AE）的女性相比，她们发生子宫内膜癌或持续性EH的风险增加了12.9倍。我们的数据表明，并且我们也认为，需要制定针对这些女性的监测和管理的具体指南。

本研究强调了超声在监测子宫内膜增生（NEH）患者中的潜在作用。与子宫内膜厚度10 mm的女性进展为癌症或持续性子宫内膜增生的风险比为6.9。需要进一步研究来评估经阴道超声在NEH无创监测中的作用。

本研究的优势在于纳入了大量年龄在55岁及以上的女性，且这些女性均接受了长期临床随访。患有NEH的女性的中位随访时间为11.5年，其中95.8%的随访时间超过一年。以往的大多数研究纳入的是更年轻的绝经前女性。

我们首次采用患有子宫内膜增生（AE）的女性作为对照组。我们认为，患有绝经后出血（PMB）和子宫内膜增生（AE）的女性最能代表子宫内膜样癌的基线风险。这是一种评估其他组织学类型风险以及识别潜在病因的新方法。最后，我们采用严格的组织学标准来定义子宫内膜样增生（NEH），并排除所有NEH诊断不明确的病例。此外，为了确保所有NEH患者都得到评估，我们纳入了当前组织学诊断为NEH的患者以及近期因NEH诊断而接受监测的患者。为了避免潜在的偏倚，我们对当前组织学诊断为NEH的患者组进行了单独复评。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计。虽然前瞻性研究最为理想，但由于需要开展大规模且长期随访的研究，因此难以实现。另一个局限性是缺乏独立的病理复核。然而，我们认为，由第二位病理专家确认EH诊断（这在我们中心是常规做法）足以保证足够的诊断准确性。EH诊断的观察者间一致性较差，这进一步质疑了第三次组织学复核的临床实用性。

总之，我们的数据显示，绝经后患有NEH的女性发生持续性EH和进展为癌症的风险高于以往报道。因此，需要制定针对绝经后NEH女性的适当管理指南，以降低持续性疾病或进展为癌症的风险。

Long-term outcome of postmenopausal women with non-atypical endometrial hyperplasia on endometrial sampling - PubMed