【临床病例（理）讨论】育龄期女性肺部弥漫囊性病变伴重度肺动脉高压1例

第一作者单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科 国家医学呼吸中心 国家呼吸临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院

通信作者：

陈文慧

，中日友好医院呼吸与危重症医学科 国家医学呼吸中心 国家呼吸临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院

引用本文: 闫李娜, 刘敏, 赵玲, 等. 育龄期女性肺部弥漫囊性病变伴重度肺动脉高压1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(11): 1056-1059. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250421-00216.

摘

要

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）与淋巴管肌瘤病（LAM）同属罕见疾病，二者不仅在胸部影像学上呈现弥漫性囊性病变的特征，临床表现亦高度相似，且均好发于年轻人群，因此鉴别困难。本文报道1例育龄期女性患者，体检胸部CT发现双肺多发囊性病变，初诊为LAM，未充分关注其吸烟的危险因素，以及囊性病变的特征与分布特点。患者影像学持续进展，肺功能进行性恶化，并逐渐出现Ⅱ型呼吸衰竭及右心功能衰竭，结合其危险因素、影像学多囊特点和演变特征，以及突出的肺血管病变表现，临床诊断考虑PLCH。患者接受了双肺移植手术，术后心肺功能衰竭得以纠正，全肺病理也证实了PLCH的诊断。

正文

患者女性，32岁，因“发现肺部多发囊性病变5年余，活动后呼吸困难9个月”于2018年12月4日入院就诊于中日友好医院。患者2013年4月6日体检时发现双肺散在囊性病变（图1），动态复查胸部CT示肺部囊性病变呈逐渐增多（图2），院外诊断为“淋巴管肌瘤病（lymphangiomyomatosis，LAM）”，未发现肺外器官受累，未治疗。5年后开始逐渐出现进行性加重的活动后呼吸困难，逐渐不能脱离氧源，并出现双下肢轻度水肿。既往史无特殊。个人史：吸烟15年，平均每日吸烟10支。体格检查：经皮血氧饱和度92%~93%（鼻导管吸氧5 L/min），颈静脉怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，P2>A2，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧FiO20.41）：pH值为7.358，PaCO2为40.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2为71.6 mmHg，Lac为1.0 mmol/L。肺功能提示：FEV1为0.79 L（占预计值%为24.1%），FVC为1.47 L（占预计值%为38.9%），FEV1/FVC为53.99%，DLCO-SB为1.42 mmol·min-1·kPa-1（占预计值%为14.9%）。脑尿钠肽（brain natriuretic petide，BNP）1234.31 ng/L（参考值-1·m-2。基于上述心肺功能评估，经胸外科、呼吸与危重症医学科、肺移植科、麻醉科多学科团队（MDT）联合评估，认为符合肺移植手术指征，遂于2018年12月27日在静脉-动脉体外膜氧合（veno-arterial extracoporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）辅助下行双肺移植术。术后病理：考虑为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH）的晚期改变合并肺动脉高压及毛细血管瘤病样改变，吸烟相关改变（呼吸性细支气管炎）。免疫组化染色显示右肺间质内见一小灶增生的朗格汉斯组织细胞，S-100多克隆（个别+），S-100单克隆（个别+），CD1a（少数+）；分子病理结果：BRAF（未检测到V600E突变）。术后患者恢复正常生活、工作，持续随访一般情况好。术后6.5年（2025年8月）心肺功能检查：肺功能FEV1为2.97 L（占预计值%为97%），FVC为3.87 L（占预计值%为103%），FEV1LCO-SB 8.95 mmol·min-1·kPa-1（占预计值%为97%）；心脏超声显示各腔室结构、功能大致正常；胸部CT提示双肺支气管壁轻度增厚，余未见明显异常（图4）。

图1 2013年4月16日患者第一次体检胸部CT发现双肺散在囊性病变，双上肺分布为主的沿支气管血管束的散在结节，以及厚壁和薄壁囊腔，肋膈角未累及 图2 2014年8月25日患者动态复查胸部CT示囊性病变逐渐增多 图3 2018年10月17日患者行双肺移植术前囊腔呈弥漫分布，累及全肺 图4 2025年8月8日患者复查胸部CT示双肺见支气管壁轻度增厚

讨论

闫李娜（呼吸与危重症医学科）：本病例特点：（1）育龄期女性，隐匿起病，有长期吸烟史；（2）胸部CT发现双肺多囊病变；（3）初期体格检查无明显阳性体征，病程后期出现颈静脉怒张，听诊P2>A2，三尖瓣收缩期杂音等肺动脉高压、右心功能不全体征；（4）右心漂浮导管提示毛细血管前肺动脉高压；术后病理提示毛细血管瘤病样改变，免疫组化见增生的朗格汉斯组织细胞。

该患者在疾病早期，胸部CT呈现出以双上肺为主、沿支气管血管束分布的散在结节，同时伴有厚壁和薄壁囊腔。由于早期病灶范围局限且未详细询问出吸烟病史，结合患者处于育龄期女性这一特征，诊断为LAM。

刘敏（影像科）：

常见弥漫性囊性肺病（diffuse cystic lung disease，DCLD）包括LAM、PLCH、淋巴样间质性肺炎（LIP）和Birt-Hogg-Dube（BHD），罕见的包括淀粉样变、轻链沉积病（light chain deposition disease，LCDD）等。对于这类疾病，高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）是最主要的无创诊断方法，结合临床表现解读CT检查结果对于做出正确诊断至关重要，同时建议进行腹盆腔CT检查，以发现肺外特征［1, 2］；（1）PLCH的影像学特征为结节与囊腔的动态演变：早期以结节为主（可伴中央空洞），晚期囊腔更突出且多呈不规则形态，囊腔为主时与典型LAM的薄壁囊腔存在重叠，易致混淆；（2）LAM是DCLD最常见病因（约占70%），HRCT典型表现为薄壁均匀囊腔，由正常肺实质分隔，无特定肺区分布，部分阶段可伴磨玻璃影等间质性改变。约20% LAM表现为大囊腔、多发小结节等不典型特征，即使专业医师也存在一定误诊率。

对比该患者 2013—2018年胸部影像学动态变化，早期以双上肺为主分布多发壁厚不均囊腔及小结节（肋膈角不受累），逐渐进展为双肺弥漫大小不一薄壁囊腔，结节消失，结合长期吸烟史，符合典型PLCH的影像发展特点。

赵玲（病理科）：

患者手术切除大体标本可见肺脏体积膨大，质软，胸膜表面可见多个含气囊腔样结构，切开可见多发大小不等的囊腔，肺实质正常结构消失（图5、图6）。特征性病理包括：（1）PLCH相关病理表现：朗格汉斯细胞组织细胞耗竭状态（burn-out），仅一张切片上肺间质内有一灶肾形核的细胞聚集，胞浆丰富、淡染，核染色质泡状、可见核沟（图9），免疫组化染色CD1a（图14）、S-100（图15）阳性；支气管黏膜、肺间质、肺泡腔内均可见较多嗜酸性粒细胞浸润。（2）血管病变：广泛累及肺动脉、肺静脉及毛细血管，表现为肺内中等大小的血管内膜增生、闭塞，可见斑片状毛细血管瘤样增生、扩张（图12、图13）。（3）吸烟相关肺部病变：肺组织可见多个星状纤维组织增生性瘢痕（图10），周围组织气腔囊性扩张，肺气肿、肺大疱形成（图7、图8）；肺泡腔内充满大量巨噬细胞，部分吞噬烟草颗粒（图11），部分胞浆内见含铁血黄素颗粒。整体病理表现符合PLCH的晚期改变合并肺动脉高压及毛细血管瘤病样改变，并见吸烟相关改变。

图5，6 2018年12月27日患者行双肺移植手术获取的肺组织大体标本，可见肺组织表面多发囊泡样结构

图7 患者肺切除组织病理检查可见大小不一的囊性扩张的气腔 HE低倍放大 图8 扩张的囊腔壁上未见淋巴管平滑肌瘤病的特征性的短梭形细胞HE低倍放大 图9 肺组织内见巢团状增生的朗格汉斯组织细胞HE中倍放大 图10 肺小叶内见星状纤维瘢痕HE低倍放大 图11 普鲁士蓝染色显示肺泡腔内巨噬细胞吞噬有烟草颗粒 高倍放大 图12 肺血管内膜纤维组织增生、嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润HE中倍放大 图13 肺血管内膜增生、闭塞，毛细血管瘤样增生、扩张 HE低倍放大 图14 免疫组化染色（EnVision法）巢团状增生的朗格汉斯组织细胞CD1a染色阳性 低倍放大 图15 免疫组化染色（EnVision法）巢团状增生的朗格汉斯组织细胞S100染色阳性 低倍放大

PLCH不同时期具有不同的特征性改变，当疾病发展到终末期，病理表现不典型，主要为肺间质纤维化及多发囊腔改变［5］。本例肺组织内见大量嗜酸性粒细胞浸润及多发囊腔广泛分布，这些表现都是诊断PLCH的线索。

陈文慧（肺移植科）：

PLCH与LAM均属于DCLD，PLCH与吸烟相关，多见于年轻吸烟者，男性略多［6］；LAM为主要发生在育龄期女性的低度恶性肿瘤［7］，二者在人口学特征、囊性病变特点存在一定重叠，因此不能单纯依靠影像学、性别优先诊断，需结合血清学指标［如血管内皮生长因子D（vascular endothelial growth factor D，VEGF-D）>800 ng/L可确诊LAM］、细胞学检查、组织病理学检查等综合判断［8, 9］，尤其是对于不典型病例。本例患者资料进一步提示，PLCH与LAM的差异还体现在肺动脉压力方面，根据2022年ESC/ERS（欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会）指南，LAM所致肺动脉高压归类为第三类，PLCH所致则归为第五类［10］。PLCH引发的肺动脉高压程度更重，其机制复杂，与慢性缺氧导致的肺血管收缩及固有的弥漫性血管病变均有关［11］。而LAM所致肺动脉高压多为轻中度，发病率较低，主要因肺部弥漫性囊性病变破坏肺实质及血管结构引起［12］。

该患者初诊时囊性病变特点及影像学演变符合典型PLCH特征，但临床实践中常仅能观察到疾病某一阶段，若忽视囊性病变的动态变化及关键病史信息，单纯依靠胸部CT诊断易造成误诊。

参考文献（略）

转自：中华结核和呼吸杂志