探索研究：卵巢交界性肿瘤和卵巢癌女性患者的生存率

卵巢交界性肿瘤和卵巢癌女性患者的生存率：一项基于人群的分析

背景： 低度恶性潜能的浆液性卵巢肿瘤（LMP-S）和黏液性卵巢肿瘤（LMP-M）均为非侵袭性肿瘤，若局限于卵巢，则预后极佳。比较远处转移的LMP肿瘤患者与癌患者的生存率，可能对诊断术语和临床管理具有重要意义。

方法： 作者利用监测、流行病学和最终结果计划的数据，比较了 1988-1999 年期间诊断为卵巢肿瘤的患者（随访至 2000 年）的相对生存率，并按组织学类型、疾病分期、肿瘤分级（对于癌）和患者年龄进行了分析。

结果： 10年总相对生存率（±1.96个标准误）分别为：低恶性潜能浆液性癌（LMP-S）患者96.9%±2.3%，浆液性癌（CA-S）患者30.4%±1.7%，低恶性潜能混合型癌（LMP-M）患者94.0%±3.1%，黏液性癌（CA-M）患者64.7%±3.4%。远处转移性LMP-S患者的10年生存率为89.9%±5.3%，而分化良好、局限性CA-S患者的10年生存率为96.1%±8.6%。远处转移性低恶性潜能型卵巢癌（LMP-M）患者的5年生存率为85.5%±9.0%，而分化良好、局限性卵巢癌（CA-M）患者的5年生存率为95.5%±3.4%（10年数据有限）。卵巢黏液性肿瘤与消化道继发性恶性肿瘤的发生率较高相关。

结论： 远处转移性低恶性潜能肿瘤患者的相对生存率并非100%，与预后良好的局限期癌患者的生存率相似。未来需要对晚期低恶性潜能肿瘤患者进行更多研究，以阐明卵巢外病变的发生机制及其对治疗和预后的影响。

介绍：

历史上，卵巢交界性或低度恶性潜能（LMP）肿瘤的组织病理学诊断是为了指代那些常伴有卵巢外疾病但进展异常缓慢的肿瘤。虽然LMP肿瘤较为罕见（美国发病率约为每10名女性年2.5例），但由于这些肿瘤常发生于年轻女性，而她们必须权衡保留生育功能的治疗风险，因此备受关注。近期临床病理学研究和综述表明，少数最常见的LMP类型，如浆液性LMP（LMP-S）和黏液性LMP（LMP-M），会导致死亡。这引发了关于是否应修订卵巢肿瘤分类以及是否可以通过使用更完善的组织病理学标准、识别预后标志物或其他方法来改进卵巢肿瘤诊断的讨论。针对这些讨论，美国国家癌症研究所举办了一次研讨会，旨在审查与 LMP 相关的关键问题。

组织学上，LMP既不表现出癌典型的细胞学异型性，也不表现出癌的破坏性浸润性生长；然而，LMP肿瘤（尤其是LMP-S）常伴有病因不明的卵巢外病变，称为种植灶。大多数种植灶类似于LMP - S肿瘤，预后远优于转移性癌。少数种植灶表现出浸润性生长，通常会导致死亡。一些研究（主要由同一研究团队开展）表明，具有微乳头状结构的LMP-S肿瘤比其他LMP-S肿瘤更容易出现卵巢表面受累、双侧卵巢肿瘤以及种植灶（包括非浸润性和浸润性种植灶）。有人提议将这些微乳头状肿瘤重新归类为癌，并将目前属于低恶性潜能（LMP）类别的其余肿瘤的名称更改为明确表示良性的术语。然而，基于对无侵袭性种植的微乳头状肿瘤的行为与常见的低恶性潜能-敏感（LMP - S ）肿瘤相似的观察，其他几个研究小组并未支持对卵巢肿瘤术语的拟议更改。

类似地，近期对低恶性潜能型黏液性肿瘤（LMP-M）的研究也引发了争议。近期研究表明，腹膜假性黏液瘤（一种由腹腔内黏液积聚引起的致命性疾病）最常与阑尾肿瘤破裂相关，而非与LMP-M肿瘤相关，并且转移性腺癌被误诊为原发性卵巢黏液性肿瘤的情况也很常见。

如果低恶性潜能（LMP）肿瘤患者的生存率与年龄和种族相仿且未患卵巢肿瘤的女性相当，并且远高于惰性癌患者的生存率，那么取消LMP诊断就完全合理。近期一项基于监测、流行病学和最终结果（SEER）项目收集的人群数据的分析，重点关注LMP肿瘤患者的治疗实践（未按组织学类型分层），发现I期LMP肿瘤患者的生存率为97%，而III期肿瘤患者的生存率为88%。在本分析中，我们将LMP肿瘤患者的生存率与分化程度相似的癌患者的生存率进行了比较（LMP-S与浆液性癌[CA-S]比较，LMP-M与黏液性癌[CA-M]比较）。我们的目标是确定预后不良的LMP肿瘤患者的生存率是否与预后最佳的癌患者的生存率存在重叠。如果低恶性潜能（LMP）肿瘤患者的预后明显优于其他类型肿瘤患者，则支持用更良性的名称取代LMP。然而，如果LMP肿瘤患者和癌患者的生存数据相当，则不支持更改术语。目前的分析基于具有广泛代表性的美国各地病理报告。我们并未基于专家组织病理学审查评估患者的生存情况，也未进行可能有助于深入了解LMP肿瘤发病机制并影响其病理分类的辅助研究。

讨论

在本次分析中，LMP-S肿瘤局限期患者的累积相对生存率接近100%；然而，远处转移患者的生存率较无肿瘤患者有所降低（约90%），尤其是在10年随访期。如先前报道，在LMP-S患者中，年龄与远处转移期患者生存率降低相关 。我们的生存分析结果与近期一项未明确组织学类型的SEER数据分析以及一项关于LMP-S肿瘤临床文献的全面回顾的结果相似。这些数据表明，局限于卵巢的LMP-S肿瘤预后良好，尽管部分远处转移患者最终死于肿瘤。因此，这些发现不支持用良性术语取代现有的LMP术语。然而，未来若有研究证实致命性卵巢外 LMP-S 肿瘤的发病机制与相关卵巢原发肿瘤的发生发展过程有所不同，则可能提供此类证据。

越来越多的数据表明，LMP-S患者的死亡并非由LMP-S本身引起，而是由类似于浸润性低级别浆液性癌的腹膜肿瘤灶导致。因此，LMP-S患者的死亡可能是由卵巢外部位发生恶性转化的种植灶（有时在休眠数年后）或由独立原发性腹膜肿瘤的发生所致，这些肿瘤与卵巢浆液性癌难以区分。目前，用于确定LMP-S患者原发性卵巢肿瘤组织和种植灶是否具有相同克隆谱系的分子数据存在矛盾。解决这一问题可能对卵巢肿瘤的分类以及将其相关的卵巢外病变归类为转移瘤、同期原发肿瘤，或者类似于子宫内膜异位症（一种具有恶性转化潜能的良性病变）具有重要的意义。

LMP肿瘤的流行病学已得到研究和综述 ，但研究结果并不一致。需要专门针对与卵巢外疾病相关的LMP-S肿瘤进行分析，以确定其扩散和恶性转化的危险因素。尽管已证实，与非浸润性种植灶患者相比，浸润性种植灶患者的生存率更低，但目前已提出不同的浸润标准，且缺乏观察者间一致性数据，尤其是在社区病理学家中的一致性数据。最后，应将表现出微乳头状生长但无破坏性浸润的浆液性肿瘤的行为与大量缺乏微乳头状结构的LMP肿瘤（包括累及卵巢表面和/或双侧性肿瘤）进行比较。LMP-S肿瘤的许多预后特征相互关联；需要进行多因素分析以确定哪些特征具有独立的预测价值。

局部性低恶性潜能型间质性卵巢癌（LMP-M）和卵巢癌（CA-M）患者的生存率均极佳，两种肿瘤类型的10年生存率均超过90%。伴有卵巢外转移的LMP-M患者的生存率明显下降；然而，此类肿瘤仅占总数的不到10%，因此生存率估计不够精确。尽管如此，伴有区域性或远处转移的LMP-M患者的生存率仍优于分期相近的CA-M患者。CA-M患者的生存率随着疾病分期和年龄的增长而下降。

认识到分级在评估CA-S和CA-M肿瘤的预后方面具有重要价值，表明需要一个更精细、可重复且标准化的卵巢癌分级系统。鉴于疾病分期对所有卵巢肿瘤生存率的巨大影响，开发改进的早期检测和分期技术显然也是当务之急。一项近期针对52例I期浸润性癌（主要为浆液性癌）的多中心研究发现，10年实际生存率估计为93%，且71%曾尝试怀孕的女性成功受孕。

临床病理学研究表明，转移性腺癌常表现为卵巢肿块，容易被误诊为原发性卵巢黏液性肿瘤。此外，研究还证实，大多数（甚至可能全部）腹膜假性黏液瘤病例是由阑尾肿瘤破裂而非卵巢肿瘤引起的。患有腹膜假性黏液瘤的女性，其卵巢内可能存在源自阑尾肿瘤的腺体沉积，这些沉积物与原发性卵巢黏液性肿瘤的影像学表现相似。将转移性腺癌或假性黏液瘤误诊为原发性卵巢黏液性肿瘤，会错误地降低这些卵巢肿瘤患者的预期生存期。

目前的分析无法直接评估被归类为黏液性肿瘤的卵巢肿瘤是否是卵巢转移瘤的误诊。然而，我们发现，被编码为卵巢黏液性肿瘤的病例与消化道第二原发肿瘤的发生率较高相关，并且胃肠道肿瘤也占其他死因的较高比例。因此，我们怀疑一些归因于低恶性潜能黏液性肿瘤（LMP-M）和慢性黏液性肿瘤（CA-M）的死亡病例可能是由阑尾来源的转移性腺癌或假性黏液瘤引起的，这些病例发生在从未患过卵巢原发肿瘤的女性中。这引发了人们对黏液性肿瘤风险因素分析可能受到肿瘤误分类影响的担忧。考虑到低恶性潜能黏液性肿瘤（LMP-M）患者中肺癌死亡率相对较高，吸烟与黏液性肿瘤之间的关联值得关注。

本研究的优势包括分析了大量的肿瘤样本，纳入的患者高度代表了美国普通人群（而非转诊患者），并且能够将卵巢肿瘤患者的生存率与年龄、种族和年份相匹配的普通人群进行比较。然而，我们无法查阅病理切片；因此，我们无法评估种植类型（非侵袭性或侵袭性）、LMP-S肿瘤中是否存在微乳头状特征、转移瘤可能被误诊为原发性卵巢黏液性肿瘤以及其他病理特征。此外，我们也无法评估卵巢肿瘤患者的死亡机制；具体而言，我们无法确定死亡是由癌性腹膜炎、非肿瘤性粘连还是其他机制引起的。尽管如此，我们的数据已识别出部分浆液性卵巢肿瘤和黏液性卵巢肿瘤患者亚组，这些患者的生存率极高，这提供了基于人群的证据，表明卵巢外病变的存在及其性质是关键的预后因素。由于低级别恶性肿瘤（LMP）将不再上报至SEER项目，因此应考虑建立一个可获取病理材料的登记系统，并鼓励开展更多关于其发病机制的分子研究。

Survival among women with borderline ovarian tumors and ovarian carcinoma: a population-based analysis - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube