代谢紊乱牵出的“连锁反应”：多囊卵巢为何诱发年轻女性痛风？

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12月24日下午，福建省人民医院风湿病科俞烜华副主任医师在门诊接诊了一位以“反复双足背、双踝关节肿痛1年”为主诉的年轻女性（24岁）患者林某某，患者自诉1年前无明显诱因下出现双足背肿痛，无运动扭伤，无手关节疼痛、晨僵，无脱发、口腔溃疡，无皮疹、光过敏，无腰背痛等，平素无明显高嘌呤饮食习惯，曾就诊当地诊所予抗炎止痛药（具体不详）等治疗后症状可缓解。1年来双足背肿痛反复发作，逐渐累及双踝关节。1周前双足背、双踝关节肿痛再发，遂来诊。查体：双足背、双踝关节轻度肿胀、压痛，皮温正常。同时，俞主任注意到林女士体型肥胖，BMI 35.2kg/m2，结合既往类似患者诊疗经验，遂追问是否有“多囊卵巢综合征”病史，患者表示3年前外院诊断过“多囊卵巢综合征”（具体不详），后未规律复查及诊治。结合患者病史及查体情况，目前考虑痛风性关节炎急性发作可能，类风湿关节炎待排，为明确病因，予完善相关检验后回报“胆碱酯酶：13741U/L↑，尿酸：640.9umol/L↑，血沉：37mm/h↑，C反应蛋白：27.1mg/L↑，而RF、抗CCP抗体、ANA均为阴性”。故痛风性关节炎急性发作可诊断，暂予以抗炎止痛治疗，同时嘱患者妇科、内分泌科等就诊治疗PCOS值得思考的是，其痛风性关节炎的发病原因是什么？目前我们考虑患者年轻女性，无高嘌呤饮食习惯，否认痛风家族史，可能与多囊卵巢综合征引起的全身代谢失衡有关。很多人会疑惑：“多囊卵巢综合征不是妇科问题吗？怎么会和痛风扯上关系？”事实上，这两种疾病的叠加并非偶然，背后隐藏的是代谢引发的全身机能紊乱。今天，我们一起来谈谈多囊卵巢综合征为什么会更易发生高尿酸血症甚至痛风？首先，痛风性关节炎是由于血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度后在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，其发病常与高嘌呤饮食、饮酒、遗传、药物等因素有关。主要症状为关节撕裂样、刀割样的疼痛，多在夜间或凌晨突然发作，最常累及第一跖趾关节，也可累及踝、膝、腕等关节，关节周围伴有红肿、皮温升高，部分患者还会出现发热、乏力等全身症状。实验室检查可见血尿酸水平升高，关节彩超可见滑膜增生、尿酸盐沉积导致的“双轨征”、“暴风雪征”；关节腔穿刺液找到尿酸盐结晶即可确诊。痛风反复发作可导致慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、慢性肾功能不全及心脑血管疾病发生、死亡风险升高。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变为主要特征，集生殖、代谢及心理障碍为一体的生殖内分泌代谢性疾病[1]。PCOS常见临床表现包括月经不规律、高雄激素相关表现、排卵障碍性不孕等，可同时伴有肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖脂代谢紊乱等多种代谢异常。妊娠期自然流产、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、早产等发病风险增加；远期增加2型糖尿病、心脑血管疾病、非酒精性脂肪肝、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、雌激素相关性恶性肿瘤等疾病发病风险[2]有研究报道PCOS患者血尿酸水平及高尿酸血症比例显著高于同龄及相同BMI的健康女性，而升高的血尿酸又可加重PCOS患者的相关代谢异常，两者相互影响[3-4]PCOS重要的临床表现及诊断标准之一是高雄激素血症，而PCOS患者中血尿酸水平与雄激素水平呈正相关。有学者发现高雄激素水平使腺苷脱氨酶及黄嘌呤氧化酶活性升高，腺苷脱氨酶降解腺苷，为黄嘌呤氧化酶提供底物，从而增加了尿酸的生成量[5]。另有学者提出雄激素诱导钠偶联单羧酸转运体1表达增强，导致肾脏尿酸重吸收增加从而发生高尿酸血症[6]。

2、胰岛素抵抗是共同的“幕后推手”

在PCOS患者中胰岛素抵抗者的尿酸水平明显高于无胰岛素抵抗者[7]。Spatola等[8]的研究报道胰岛素抵抗可诱导近端肾小管细胞中IRS-2的激活，增加钠和碳酸氢盐从管腔的重吸收从而最终导致尿液酸性更强。此外，在远端肾小管，过多的游离脂肪酸可增加间质和细胞内H+含量，导致代偿性的碳酸酐酶的活性增强，增加H+向管腔的排泄。在两者共同作用下，尿液pH值下降，阻碍尿酸的排泄。此外，有研究报道尿酸可降低骨骼肌、脂肪组织、肝脏等组织中胰岛素敏感性，抑制葡萄糖的摄取和利用，进一步加重胰岛素抵抗[9-10]。

3、肥胖、脂代谢紊乱是加剧高尿酸血症和PCOS的“油门”

高尿酸血症及痛风常与一系列代谢性疾病伴发，包括肥胖、高血压、糖脂代谢紊乱等。研究表明，BMI每增加1个单位，痛风发病风险随之上升5%，而高尿酸血症风险增加8%[11]。肥胖易诱发慢性低度炎症，通过胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱等途径，促进尿酸结晶沉积和痛风发作[12]。同时，尿酸升高可通过促进炎症、氧化应激、脂代谢紊乱和胰岛素抵抗，间接加剧脂肪堆积和肥胖。PCOS患者的BMI会直接影响葡萄糖和胰岛素稳态的失衡，这表明其胰岛素抵抗与肥胖之间存在明确的相关性，加之尿酸升高与胰岛素抵抗之间存在密切关系，可以推测尿酸代谢可能参与PCOS患者肥胖的发生过程[13]。脂代谢紊乱是PCOS长期并发症之一，也是心血管疾病的独立危险因素[14]。有研究提示胰岛素抵抗及高胰岛素血症可促使肝脏分泌极低密度脂蛋白，导致血中高密度脂蛋白浓度降低、合成甘油三酯增加[15]。Tani等[16]的研究结果提示尿酸与血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白及BMI之间存在显著的正相关，与高密度脂蛋白呈负相关。

4、高尿酸对女性生殖健康的潜在危害

有研究报道接受辅助生殖技术助孕的PCOS患者随着血清尿酸水平的升高，临床妊娠率（移植胚胎着床成功率）和活产率呈下降趋势，新生儿低出生体重的发生率呈增加趋势[17]。Zhao等[18]发现血尿酸水平升高增加了妊娠期高血压进展为子痫前期和分娩小于胎龄儿的风险。另有研究发现，妊娠20周前（特别是妊娠8～12周）血清尿酸水平升高与子痫前期的发生相关，这种影响随着妊娠周数的增加而减弱，表明妊娠早期尿酸水平升高可能参与子痫前期发生[19]。总之，PCOS患者易导致高尿酸血症，甚至痛风发作，而高尿酸血症、痛风可进一步加重PCOS的核心问题——胰岛素抵抗和性激素紊乱，导致月经不调、不孕等症状更难改善，同时增加远期2型糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝等疾病的风险。就像林女士那样，3年前诊断PCOS后未规律诊治，未监测尿酸，出现高尿酸血症也浑然不知，最终导致痛风反复发作。同时这种情况可能导致PCOS病情也进一步严重，给患者身心健康带来更大的不良影响。妇科、内分泌科等相关科室初诊为PCOS患者应检测血尿酸、血脂、血糖等相关指标；如果合并肥胖、胰岛素抵抗、糖脂代谢异常，应控制体重及改善胰岛素抵抗、糖脂代谢，同时建议间隔3~4个月需复查1次血尿酸等相关指标；若已出现高尿酸血症或痛风发作，立即低嘌呤饮食，多饮水；及时至风湿科就诊，痛风急性发作应抗炎止痛及后期规范降尿酸达标等治疗，每1~2个月复测血尿酸、尿常规等；关注尿pH值、肾功能等指标，能更全面地控制代谢紊乱，为生育和长期健康打下基础。同时可避免进一步发展为痛风甚至痛风反复发作，形成痛风石、造成痛风性肾病等并发症发生及导致PCOS病情加重。为了能更好地为大家提供有趣、有用、有态度的内容，医学界风湿免疫频道欢迎大家动动手指完成以下的调研，只要五秒钟哦~

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参考文献：

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2017：246-250.[2]宋颖,李蓉.多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读[J].实用妇产科杂志，2018，34(10):737-741.[3]Liu YN, Luo H, Che X, et al. Uric acid metabolism in polycystic ovary syndrome. Clin Chim Acta. 2021 Jun;517:74-80.[4]张宝林,徐会舒,冯飞，等.多囊卵巢综合征患者尿酸代谢的研究进展[J].解剖科学进展，2024，30(6):680-682684.[5]Olatunji LA, Areola ED, Badmus OO. Endoglin inhibition by sodium acetate and flutamide ameliorates cardiac defective G6PD-dependent antioxidant defense in gestational testosterone-exposed rats. Biomed Pharmacother. 2018 Nov;107:1641-1647.[6]Hosoyamada M, Takiue Y, Shibasaki T, et al. The effect of testosterone upon the urate reabsorptive transport system in mouse kidney. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2010 Jul;29(7):574-9.[7]Li L, Zhang J, Zeng J, et al. Proteomics analysis of potential serum biomarkers for insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome. Int J Mol Med. 2020 May;45(5):1409-1416.[8]Spatola L, Ferraro PM, Gambaro G, et al. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: insulin resistance in focus. Metabolism. 2018 Jun;83:225-233.[9]Yuan H, Hu Y, Zhu Y, et al. Metformin ameliorates high uric acid-induced insulin resistance in skeletal muscle cells. Mol Cell Endocrinol. 2017 Mar 5;443:138-145.[10]Sun H, Chang X, Bian N, et al. Adipose Tissue Insulin Resistance Is Positively Associated With Serum Uric Acid Levels and Hyperuricemia in Northern Chinese Adults. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jun 10;13:835154.[11]Mao T, He Q, Yang J, et al. Relationship between gout, hyperuricemia, and obesity-does central obesity play a significant role?-a study based on the NHANES database. Diabetol Metab Syndr. 2024 Jan 22;16(1):24.[12]张琪,高惠英. 肥胖相关因素介导免疫炎症机制在痛风中的研究进展[J]. 中国临床研究,2021,34(11):1574-1577.[13]储晓天.多囊卵巢综合征患者中血尿酸影响因素探究及聚类分析初探[D].中国医学科学院北京协和医学院，2020.[14]Saltiel AR, Olefsky JM. Inflammatory mechanisms linking obesity and metabolic disease. J Clin Invest. 2017 Jan 3;127(1):1-4.[15]洪宇,刘雯,赵晓苗,等.多囊卵巢综合征患者的血脂代谢异常及与胰岛素抵抗的关系分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(3):230-233.[16]Tani S, Matsuo R, Imatake K, et al. The serum uric acid level in females may be a better indicator of metabolic syndrome and its components than in males in a Japanese population. J Cardiol. 2020 Jul;76(1):100-108.[17]Yang H, Wang G, Liu C, et cl. Elevated serum uric acid level is associated with adverse reproductive outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection embryo transfer cycles: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2023 Mar;228(3):324.e1-324.e10.[18]Zhao X, Frempong ST, Duan T. Uric acid levels in gestational hypertensive women predict preeclampsia and outcome of small-for-gestational-age infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 Sep;34(17):2825-2831.[19]Yue C, Ying C, Li X. Association of first trimester serum uric acid with preeclampsia: an observational cohort study with propensity score matching. Hypertens Res. 2023 Feb;46(2):377-385.

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