50岁以上女性小型复杂附件肿块的超声随访结果

50岁以上女性小型复杂附件肿块的超声随访结果

目的：

在老年女性中发现复杂的附件肿块通常会引发对癌症的担忧。我们评估了一个大型人群队列中50岁以上女性的预后，这些女性在超声检查中发现小型复杂的附件肿块，但CA125水平未升高，也没有其他恶性肿瘤的证据。评估内容包括从发现恶性肿瘤到确诊的时间，以及最初观察的患者在确诊时的分期。

研究设计：本研究

纳入2007年至2011年间接受超声检查且报告有1-6厘米复杂附件肿块的50岁以上女性。回顾既往或后续盆腔超声检查结果，以确定肿块首次发现的时间以及随时间推移是否发生变化。排除CA125水平升高、存在转移性疾病证据或临床随访时间不足24个月的女性。记录肿块切除后的手术病理结果以及24个月随访期内确诊的卵巢癌病例。

结果：

在识别出的1363个复杂肿块中，发现18例癌症或交界性肿瘤（1.3%；95%置信区间，0.8-2.1%）。在首次超声检查后立即接受手术的204名女性中，诊断出6例（15%）；在至少接受过一次复查超声检查的994名女性中，又发现了12例（73%）。所有交界性卵巢癌和上皮性卵巢癌在7个月内均在超声检查中显示增大。在随访期间诊断出的12例病例中，10例在手术时被诊断为I期。

结论： 在50岁以上女性盆腔超声检查中发现的孤立性附件肿块（表现为复杂性肿块，大小为1-6厘米）中，恶性肿瘤的总体风险较低。所有上皮癌和交界性肿瘤病例在7个月的观察期内均出现生长。

介绍：

卵巢癌是美国女性癌症死亡的第五大原因，每年约有22,000例新增病例。目前尚无有效的筛查方法，且早期预警信号缺乏特异性，导致75%的病例在确诊时已处于晚期。

当在无症状绝经后妇女中发现卵巢肿块且无转移性疾病证据时，临床医生通常依赖肿块的超声特征以及CA125血液检测来评估癌症风险。然而，超声成像通常缺乏特异性，其解读结果会因阅片放射科医生的经验而异，而CA125血液水平在晚期疾病中经常升高，但在早期卵巢癌中仅有50%的患者升高，因此这两种检测方法在早期疾病的检测中准确性均不高。研究表明，使用这些方法进行筛查会导致不必要的手术，且并未降低卵巢癌的死亡率。

当遇到一位患有复杂附件肿块的女性时，即使CA125水平未升高或其他癌症征象，临床医生也必须权衡癌症风险与手术风险。观察治疗潜在风险的不确定性阻碍了这一决策。此外，如果推迟手术，且随访发现肿块稳定但持续存在，目前尚无循证指南指导需要多长时间的随访才能排除卵巢癌。因此，这些女性的临床管理在手术干预、随访计划和持续时间方面存在很大差异，尽管获益尚不明确，但患者和医疗保健系统都因此耗费了时间和金钱。因此，我们试图评估一项大型人群队列研究中50岁以上女性的临床结局，这些女性在盆腔超声检查中发现小型（1-6厘米）复杂肿块，以评估观察治疗的风险以及确定恶性肿瘤所需的观察时间。

评论

我们发现，对于50岁以上、超声检查发现1-6厘米大小的复杂附件肿块，且CA125水平未升高或其他癌症证据的女性，其恶性肿瘤风险较低，为1.3%。如果仅纳入上皮癌病例，排除交界性肿瘤和低度恶性潜能的间质肿瘤，则风险为0.5%，即1/200。所有观察到的上皮癌和交界性肿瘤均在7个月内出现生长，在24个月的临床随访期间未发现其他诊断。在总共7例上皮癌病例中，6例进行了完整的分期，其中5例被确定为I期。

最近公布的肯塔基卵巢癌筛查试验的数据表明，在试验过程中发现的无症状复杂肿块，其恶性肿瘤风险低于先前假设的风险，消退率高于先前假设的风险，这表明应该更加重视初步观察，以减少不必要的手术。

然而，当选择观察时，由于风险和所需观察时间的不确定性，导致有建议对稳定但持续存在的病变进行持续的、无限期的年度或半年一次的重复监测，尽管：(1) 长期监测从未被证实有任何益处；(2) 病变的长期稳定性有力地否定了其恶性可能；(3) 良性病变通常不是恶性病变的前兆；(4) 无限期重复的超声监测会使女性面临与卵巢癌筛查相同的许多风险，因此实际上可能造成伤害。

超声观察的主要潜在益处在于识别那些早期发现并干预可提高生存率并避免不必要手术的恶性肿瘤。对于已知为良性的病变，重复超声随访检查是否有益以及需要持续多久，这些问题本研究并未探讨。然而，如果持续监测无症状的良性附件肿块是有益的，那么鉴于这些异常的发生率较高，就应该进行超声筛查以发现这些病变。但是，除不孕症评估等特定适应症外，不建议进行此类筛查。

我们想强调的是，本研究旨在评估那些难以决定是先观察还是手术切除附件肿块的女性患者的真实临床结局：这些患者通常为老年女性，且患有孤立的小型复杂肿块。由于此前缺乏专门针对此问题的已发表数据，我们特别关注对这些最初采取观察措施的肿块进行恶性肿瘤检测所需的时间。

本研究的目的并非也并未确定哪些复杂肿块应该或不应该被观察。因此，我们并未尝试剖析导致超声报告中将肿块标记为“复杂”的具体超声特征。我们理解，“复杂”一词涵盖了一系列超声表现。然而，我们发现，在描述绝经后妇女的附件肿块时，仅使用“复杂”一词就足以引发对癌症的担忧。

该研究也未证实症状、体格检查和家族史等因素在预测恶性肿瘤方面的效用。目前已提出多种策略和工具用于预测附件肿块的恶性程度，但仍存在争议，其中包括恶性肿瘤风险指数（该指数纳入了CA125水平升高和转移性疾病的临床证据）；卵巢恶性肿瘤风险算法（该算法结合了CA125和HE4水平）；基于超声的规则；以及将多变量指数检测与临床标准相结合。在本研究中，我们特意将CA125水平升高或其他转移性疾病证据的女性排除在研究队列之外。

该研究由于其回顾性观察设计而存在一些局限性。

首先，将观察所有上皮癌和交界性肿瘤生长所需的时间确定为7个月，这一做法可能存在检测偏差。

所有后续确诊为上皮癌的病例在首次随访超声检查中均显示肿瘤生长；然而，首次随访检查的时间间隔为2至7个月不等。肿瘤生长可能在此之前就已经出现。

其次，我们并不清楚那些未被观察到的肿块在超声检查中的生长情况。正如我们所述，在未进行观察而立即切除肿块的女性中，3%被发现患有恶性肿瘤，而接受观察的女性中这一比例为1%，这表明在某些情况下，其他因素可能对手术决策产生了适当的影响。然而，立即切除临床上更令人担忧的肿块预计会使结果倾向于延长而非缩短剩余肿块的恶性肿瘤评估观察时间。此外，由于良性卵巢肿瘤预计不会发展为卵巢恶性肿瘤，因此观察的决定或观察时间的长短预计不会影响附件肿块是否为恶性肿瘤的最终判断。因此，恶性肿瘤的最终结果本身不应受到所选择的治疗方案的影响。

第三，由于该研究仅限于 6 厘米或更小的肿块，我们不知道研究结果是否适用于更大的肿块。

第四，对于队列中12%既未接受手术也未进行复查正式超声检查的女性，我们无法评估每例未进行复查超声检查的原因。鉴于这些肿块平均较小，患者和/或医护人员的重视程度可能较低。在某些情况下，医生开具了复查医嘱，但患者拒绝了。也可能是在诊室进行了非正式的超声检查，显示肿块已消退，但未记录在病历中。尽管这些女性既未接受手术也未进行复查正式超声检查，但她们作为活跃的健康计划成员接受了至少24个月的临床随访；因此，即使未通过手术诊断，在此期间确诊的卵巢癌也应该能够被发现。

第五，10例交界性肿瘤中有6例、7例上皮癌中有1例以及1例颗粒细胞瘤的分期为临床分期。尽管所分配的分期代表了如果进行完整分期最可能的结果，但我们无法证明其正确性。我们承认，由于检测到的癌症数量较少，关于选择观察但随后确诊为上皮性卵巢癌的女性的分期分布的结论存在局限性，但我们发现，在接受完整分期的5例患者中，有4例为I期（80%），这与Van Nagell等人报道的结果一致，该研究发现，通过筛查超声发现的女性中有70%患有早期疾病。

第六，我们假设如果肿块是早期癌症，那么在首次超声检查发现后的24个月内，它就会出现临床症状。在卵巢癌筛查试验中，筛查失败通常定义为在阴性筛查结果后的12个月内诊断出的癌症。然而，有些肿瘤可能进展缓慢，无法在24个月内被发现。事实上，我们确实发现了一例2厘米的成人颗粒细胞瘤，在切除前保持稳定长达13个月。颗粒细胞瘤通常进展缓慢，预后良好，绝大多数病例仅通过手术即可治愈。虽然早期发现并切除肿瘤似乎可能提高小型上皮癌的生存率，但对于这类进展缓慢的肿瘤是否也如此，目前尚不清楚。事实上，前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验并未将这些肿瘤或交界性肿瘤视为癌症。

基于以下假设，研究人员提出了一种将卵巢癌分为1型和2型肿瘤的模型：1型肿瘤（例如，低级别癌、黏液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌亚型）生长缓慢，由癌前病变发展而来；而2型肿瘤生长迅速，早期即发生转移。该模型表明，超声检查更有可能发现早期1型肿瘤，但对2型肿瘤的检出率较低。

本研究的范围不包括对该模型在附件肿块随访和卵巢癌检测方面的潜在影响进行全面讨论和辩论。然而，值得注意的是，在7例上皮癌中，3例为I型肿瘤，且均为早期；4例为II型肿瘤，其中3例为早期。

本研究的优势在于样本量大且基于人群。所有符合入选标准的女性均被纳入分析，无论其临床指征如何。我们之所以对整个人群进行研究，是因为许多指导老年女性附件肿块管理的假设是在肿块通常因疼痛等症状或体格检查可触及而引起注意的时代建立的。鉴于超声检查的广泛应用以及盆腔超声检查中偶然发现肿块的增多，目前尚不清楚这些风险假设是否适用于当前通过盆腔超声检查发现肿块的女性人群。

尽管从卵巢癌筛查试验的数据中我们已经对附件肿块的自然病程有了很多了解，但我们仍试图评估实际提供的治疗方案（而非方案中指定的、确定的或推荐的治疗方案）的疗效。因此，由于这些结果基于大量社区妇女保健服务提供者的管理，并反映了普遍接受的实践标准，因此可能更能代表实际临床实践。所有卵巢恶性肿瘤均被纳入研究，无论采用何种治疗方案或观察时间长短，唯一可能的例外是那些在首次发现后24个月内未出现临床症状的恶性肿瘤。

总之，我们发现，对于50岁以上、附件区存在1-6厘米复杂肿块且影像学检查或CA125检测未发现其他恶性肿瘤证据的女性，该肿块为恶性肿瘤或交界性肿瘤的风险较低，仅为1.3%。所有观察到的上皮癌和交界性肿瘤在7个月内均在超声检查中显示增大。在最终确诊的恶性肿瘤病例中，12例中有10例为I期，表明延迟手术进行初步观察并不一定会对术中确诊的癌症分期产生不利影响。这些发现支持对孤立的小型复杂肿块进行短期初步观察，并提示对稳定肿块进行超过7个月的持续监测以排除恶性病因的价值有限。

Outcomes from ultrasound follow-up of small complex adnexal masses in women over 50 - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube