女性生殖道神经内分泌肿瘤：基于病例的影像学回顾及病理学相关性

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本文为女性生殖道神经内分泌肿瘤的病例为基础影像学综述（含病理对照）。作者指出：原发或继发的妇科神经内分泌（NE）肿瘤均罕见，文献中关于其影像表现资料有限；临床表现多不特异，取决于原发部位、病变范围与侵袭性。影像学评估与其他组织学类型肿瘤总体一致，分期沿用修订后的FIGO分期系统；影像学的核心作用在于发现、分期与引导活检，最终诊断依赖组织学与免疫标记。

文章采用新的简化术语将NE肿瘤分为两大类：低分化神经内分泌癌（NECs）与高分化神经内分泌肿瘤（NETs）。NECs包括小细胞癌与大细胞神经内分泌癌；NETs包括典型类癌与非典型类癌。妇科肿瘤中最常见的是宫颈小细胞癌与卵巢类癌；前者通常高度侵袭、易转移，后者多呈良性行为且常局限于器官。作者强调：处理卵巢类癌时，如见卵巢外侵犯、双侧性与多结节性，应高度怀疑转移性疾病；子宫内膜及其他部位NE肿瘤非常罕见。

在病理学方面，NE分化的判定通常要求肿瘤细胞表达至少两种NE标志物（如chromogranin A、synaptophysin、neuron-specific enolase）。妇科肿瘤中还可出现NE与非NE成分并存：包括“混合外分泌-内分泌癌（MEEC）”以及“（腺）癌伴（局灶）NE分化”。WHO对混合肿瘤的诊断除形态学外，常以两种成分各占至少30%作为重要参数之一，但作者指出该30%阈值缺乏充分解释，形态学标准同样应被考虑。局灶NE分化可见于多种非NE妇科肿瘤（如子宫内膜样腺癌、宫颈管腺癌、腺鳞癌及部分卵巢表面上皮肿瘤等），通常NE细胞少于1/3且不呈NE生长模式，目前并未证明会影响预后。由于治疗方案可能不同，准确的病理分型很关键；此外，小细胞NE癌与低分化鳞癌伴NE特征在组织学上可能难以区分，宫颈活检取材不足时甚至可能在术后子宫切除标本中才识别NE成分。

在影像学总体策略方面，因肿瘤罕见且资料不足，难以形成可靠的影像学特异性诊断或治疗指南；临床与影像应按常规妇科肿瘤路径完成检查与FIGO分期。超声（经腹与经阴道）常用于初始发现与初评；CT或PET-CT在宫颈与子宫内膜肿瘤中用于评估淋巴结及远处转移，对侵袭性强、易转移的低分化NECs尤其有价值；卵巢肿瘤中CT用于评估病变范围与不可切除转移；MRI用于不明性质附件肿块的定性以及宫颈/子宫内膜肿瘤治疗前分期，在年轻女性、妊娠、肾功能不全或碘对比剂过敏时可替代CT。阴道肿瘤局部分期MRI建议在阴道灌注凝胶后进行。对于典型与非典型类癌，可使用生长抑素受体显像（octreotide scan）评估受体表达；octreotide显像阴性者通常不考虑生长抑素类似物治疗，且往往对化疗反应更好。

关于卵巢：最常见为典型类癌；非典型类癌与低分化NECs非常少见。原发卵巢类癌罕见（占全部类癌90%，晚期预后差、5年生存约33%。鉴别原发与转移至关重要：转移性类癌更常双侧；作者引用研究指出，卵巢外肿瘤、双侧性、多结节性、血管侵犯、缺乏畸胎瘤成分提示卵巢为转移来源。

卵巢低分化NECs方面：小细胞癌与大细胞神经内分泌癌均高度恶性、侵袭性强，且与分期无关。卵巢小细胞癌可类似肺型，常与上皮性肿瘤（如子宫内膜样癌）伴发，提示可能源自卵巢表面上皮；免疫表型常为neuron-specific enolase阳性，chromogranin较少阳性。卵巢大细胞神经内分泌癌可与良恶性表面上皮-间质肿瘤相关，chromogranin多阳性。作者在病例总结中指出：其展示的卵巢NE肿瘤影像总体为边界清楚、以实性为主；其中既有典型良性行为的病例，也有符合转移性恶性疾病的多项影像学征象，另有良恶性特征重叠的非典型转移表现。

图1a–e描述：右卵巢甲状腺样类癌（Struma carcinoid）。49岁女性，主诉盆腔及下腹痛。超声（a）与轴位增强CT（b）：卵巢巨大、异质性混合性肿瘤，以实性为主，伴坏死区与钙化；超声上实性部分中等回声，增强CT上实性部分呈高密度；囊性区超声无回声、CT低密度；未见腹水。病理：肿瘤由甲状腺组织与类癌成分构成（H&E）（c），类癌呈腺泡样与梁索样结构；神经内分泌细胞核均一、胞质少；肿瘤细胞胞质chromogranin阳性（d），synaptophysin阳性（未示）；甲状腺区呈致密滤泡结构并对thyroglobulin强免疫反应（e）。

图2a–d描述：原发灶不明的转移性卵巢类癌。23岁女性，主诉盆腔痛与闭经。矢状位T2加权MRI（a）与轴位T1加权脂肪抑制增强MRI（b）：左卵巢巨大、边界清楚的实性病灶，位于子宫的头侧与前方；T2上呈中等信号并见中央高信号区；增强后病灶周边明显强化，中央大片坏死；实性肿瘤下方见大单纯囊肿；Douglas窝少量腹水。病理：H&E示卵巢被岛状结构肿瘤占据（c），由神经内分泌细胞组成；细胞synaptophysin胞质强阳性（d），胞质可见少量chromogranin阳性颗粒（未示）。

图3a–b描述：双侧卵巢转移性类癌，原发为空肠肿瘤。28岁女性，主诉盆腔痛与性交痛。冠状位（a）与轴位（b）增强CT：双侧卵巢多结节、异质性肿瘤，增强后中度强化；盆腔与结肠旁沟可见腹水；并见多发肝转移（未示）。

关于宫颈：最常见NE宫颈肿瘤为小细胞癌；大细胞NE癌与类癌型更少见。NECs（小细胞癌与大细胞NE癌）的分期与治疗总体沿用常见宫颈癌策略。宫颈小细胞癌约占宫颈癌1–6%，诊断中位年龄在50岁左右（范围21–87岁）；临床多为阴道流血等非特异表现，可能触及宫颈肿块，Pap涂片可异常；与HPV-18强相关，也可见HPV-16阳性。少数出现异位激素相关副肿瘤综合征，包括高钙血症（甲状旁腺激素）、低血糖（胰岛素）、类癌综合征（5-羟色胺）、库欣综合征（促肾上腺皮质激素）、SIADH（加压素）、重症肌无力等。多数肿瘤体积大（>6 cm）、深部浸润并坏死；外生型生长可能提示较好预后，但总体仍为高度侵袭、预后较差，淋巴血管间隙侵犯与骨、锁骨上淋巴结、肺等盆腔外复发率高；有研究提示其死亡风险高于宫颈鳞癌。宫颈大细胞NE癌罕见且侵袭性强，结局与小细胞癌相近，早期亦可高复发与远处转移，常见转移部位为中枢神经系统、肺与骨。影像学上，宫颈NECs在MRI表现可与鳞癌相似（T1低信号、T2高信号），仅凭影像无法作组织学区分；但因其侵袭性强，常在较晚FIGO分期被发现，作者以病例示例展示了IV-A期（邻近器官受侵）与III-B期（侵及盆壁）的情况。

图4a–b描述：宫颈神经内分泌肿瘤（FIGO IV-A；侵犯邻近器官）。32岁女性，性交后阴道出血并伴恶臭分泌物。矢状位T2加权MRI（a）与轴位T2加权MRI（b）：巨大宫颈癌，浸润子宫体下段；宫旁组织环周受侵；肿瘤向前侵犯膀胱，见全层浸润并形成瘘道（箭）；双侧髂外淋巴结转移（箭头）。

图5a–e描述：宫颈小细胞癌（FIGO II-A；侵犯阴道上2/3，无宫旁侵犯）。41岁女性，性交后阴道出血。矢状位T2加权MRI（a）、轴位T2加权MRI（b）与矢状位弥散加权成像DWI（c）：子宫后倾，宫颈前方肿瘤，DWI呈明显受限；未见宫旁侵犯，但双侧闭孔淋巴结巨大（箭）；左卵巢示卵泡活动并向后移位（箭头）。病理：H&E示宫颈被实性肿瘤占据，由小细胞构成，核均一、胞质少（d）；部分肿瘤细胞synaptophysin胞质阳性（e），chromogranin阳性（未示）。

图6a–b描述：宫颈小细胞癌（FIGO III-B；累及盆壁）。64岁女性，主诉月经过多。轴位T2加权MRI（a）与轴位T1加权脂肪抑制增强MRI（b）：宫颈肿瘤向后延伸至盆壁（星号），并向上至左附件区形成巨大实性异质性肿块，中央坏死（箭）；增强后肿块明显强化并与子宫体粘连（子宫体位于下方）；双侧髂内淋巴结可见（箭头）。

关于宫颈NETs（典型/非典型类癌）：宫颈为原发类癌的极罕见部位（占宫颈癌约0.5%–5%），症状多为阴道流血；类癌综合征极少见，但不少患者即便无典型综合征也可有尿5-HIAA升高。由于缺乏症状，术前通常不会进行相关实验室检查，故诊断常在术后获得。作者指出这些宫颈类癌表现为侵袭性强、预后差（部分研究2–3年生存率约12.5%–33%），强调早诊早治的重要性；宫颈非典型类癌亦极罕见，文献报道病例很少。

关于子宫内膜：报道的内膜NE分化肿瘤主要为小细胞癌及“子宫内膜腺癌伴NE细胞”。内膜小细胞癌类似肺小细胞癌，罕见（

图7a–d描述：低分化子宫内膜癌伴NE分化（FIGO IV-B；远处转移）。61岁女性，主诉不规则阴道出血。轴位T2加权MRI（a）与轴位增强CT（b）：巨大子宫内膜肿瘤侵及肌层、浆膜及周围脂肪组织；未见宫颈间质或膀胱受侵（未示）；可见右侧闭孔淋巴结（箭）。CT评估提示病变播散至盆腔外，见腹主动脉旁淋巴结（箭头）以及腹膜后与腹膜转移（星号）。阴道活检H&E：见实性肿瘤片状浸润，由均一细胞构成，小卵圆形细胞核、胞质少（c）；免疫：neuron-specific enolase胞质强阳性（d），胞质可见少量chromogranin阳性颗粒（未示）；synaptophysin阴性。

图8a–d描述：未分化子宫内膜癌伴NE分化（FIGO III-C1；盆腔淋巴结受累）。67岁女性，主诉不规则阴道出血。轴位T2加权MRI（a,b）：子宫内膜肿瘤脱垂进入宫颈管，但无宫颈间质与肌层侵袭；肿瘤沿输卵管腔向两侧延伸至宫旁组织（箭）；左侧闭孔淋巴结受累（箭头）。病理H&E：肿瘤呈实性生长，由大细胞构成，核多形性、可见核分裂象、胞质少（c）；免疫：胞质见少量chromogranin阳性颗粒（d），胞质亦见少量synaptophysin颗粒（未示），并对pancytokeratin CAM5.2强阳性（未示）。

其他部位方面：输卵管、阴道与外阴的NE肿瘤极其罕见。输卵管可见类癌与小细胞癌但认识不足；阴道小细胞癌报道不足十例，常见主诉为阴道出血或分泌物，且该小样本中转移较常见，预后可能较差；外阴可见Bartholin腺小细胞癌的NE分化及Merkel细胞肿瘤，通常表现为外阴肿块。

结论要点再次强调：女性生殖道NE肿瘤罕见；分为NECs（小细胞癌、大细胞NE癌）与NETs（典型/非典型类癌）；临床表现多不特异；影像学检查与其他妇科肿瘤一致并采用FIGO分期，影像主要用于发现、分期和活检引导；最常见为宫颈小细胞癌与卵巢类癌，前者通常侵袭性强，后者多偏良性；卵巢类癌如见卵巢外侵犯、双侧性、多结节性应警惕转移；子宫内膜NE肿瘤罕见，多为小细胞癌或伴NE分化的腺癌；常用影像工具为超声、CT、PET-CT与MRI，典型/非典型类癌可考虑octreotide显像。

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