中年女性超重伴原发性高血压 1 级（脾虚痰湿证）中医辨治验案

患者基本信息

姓名：张某 性别：女 年龄：47岁 婚姻：已婚

职业：其他

初诊日期：2026年02月09日 复诊日期：2026年02月24日

1. 主诉：身体困重、超重10余年。

2. 现病史

患者10余年前无明显诱因逐渐出现身体困重、倦怠乏力，伴潮热汗多、动则气促，血压波动不稳；曾予相关治疗，睡眠质量仍差、多梦，上述症状时有反复，现为求进一步中医系统诊疗，就诊于我科。

3. 既往史、过敏史：否认慢性病史、传染病史；否认药物及食物过敏史。

4. 流行病学史：否认亲朋间聚集发病史。

5. 查体

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 154/98mmHg

中医四诊：舌体有裂痕、边有齿痕，舌苔滑腻，脉沉细。

6. 辅助检查：无。

7. 西医诊断及释义

原发性高血压1级（中危）

释义：根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断高血压。本次就诊血压154/98mmHg，符合1级高血压诊断标准（收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg）；患者后续复诊明确存在腹型肥胖危险因素，危险分层为中危。

8. 中医诊断

病名：痰饮类病

证型：脾虚痰湿证，兼肝肾不足、虚热内扰

9. 治法

补益肝肾，健脾祛湿，兼平肝潜阳、养心安神

10. 处方

（1）内服中药方

酒女贞子20g 墨旱莲12g 山药12g 莲子12g

桑椹10g 盐杜仲12g 白芍10g 醋鳖甲10g（先煎30分钟）

煅龙骨30g（先煎30分钟） 煅牡蛎20g（先煎30分钟） 炙泽泻6g 柏子仁12g

百合10g 钩藤12g（先煎30分钟） 地龙12g 丹参12g

川芎6g 牛膝12g 大枣10g

共7剂，每日1剂，水煎两次，共取汁300ml，分早晚温服，每次150ml。

11. 医嘱：中医辨证论治，定期监测复查血压，不适随诊。

12. 理法方药分析

（1）病机解析

患者中年女性，病程迁延10余年，核心病机为本虚标实、虚实夹杂。

本虚：以脾虚失运、肝肾不足为核心。脾主运化，脾虚则水湿不得布散，聚而成痰成饮，故见身体困重、倦怠乏力、超重、舌苔滑腻、舌边齿痕；中年女性天癸渐竭，肝肾阴液亏虚，虚热内生，故见潮热汗多、舌体有裂痕；肝肾不足、水不涵木，肝阳失制，加之痰湿上蒙清窍，故血压波动不稳；痰湿扰神、阴亏失养，故眠差多梦；脉沉细为肝肾不足、痰湿内蕴，气血鼓动无力之象。标实：以痰湿内蕴、肝阳偏亢为要，二者互为因果，加重本虚，形成恶性循环。

（2）治法解析

治以标本兼顾、补泻兼施，核心恪守补益肝肾、健脾祛湿大法，同时兼顾平肝潜阳、养心安神、敛汗通络，脾肾同调、先后天并补，治本与治标并行，切中核心病机。

（3）方药解析

君药：以二至丸（酒女贞子、墨旱莲）补益肝肾、滋阴填精，针对肝肾不足之本；山药、莲子健脾益气、祛湿止泻，培土制水、脾肾同补，四药共为君药，奠定全方扶正核心。

臣药：桑椹滋阴补血，助君药补益肝肾；盐杜仲补肝肾、强筋骨，平降血压；白芍养血柔肝、平抑肝阳；醋鳖甲滋阴潜阳、退虚热，针对潮热汗出；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神、平肝潜阳、收敛止汗，兼顾血压、失眠、多汗三症；炙泽泻利水渗湿、泄热，助健脾祛湿，兼泻肾经虚火；柏子仁、百合养心安神、清心润燥，改善眠差多梦，共为臣药，辅助君药兼顾标本。

佐药：钩藤清热平肝，增强平肝降压之力；地龙清热通络、利尿降压；丹参、川芎活血行气，使全方补而不滞，兼顾痰湿日久入络之弊；牛膝补肝肾、引血下行，平降肝阳，共为佐药。使药：大枣补中益气、养血安神，调和诸药。

全方配伍严谨，补而不壅滞，利而不伤正，标本同治，多靶点覆盖患者所有主症与兼症。

1. 主诉：身体困重、超重10余年，经前次治疗后诸症改善，仍有倦怠乏力、潮热盗汗。

2. 现病史：患者2026年02月09日就诊后，身体困重等症较前明显改善，血压平稳，未服用西药降压药物。仍有倦怠乏力，时有潮热盗汗，睡眠质量仍差、多梦，现为求巩固治疗，再次就诊。

3. 既往史、过敏史：同前。

4. 流行病学史：同前。

5. 查体

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 119/72mmHg

中医四诊：舌淡，舌体有裂痕、边有齿痕，脉沉细。

6. 辅助检查（2026年02月24日）

身高150cm，体重58kg，BMI 25.9kg/m²；腹围85.3cm；内脏脂肪等级10级，内脏脂肪面积109cm²。

7. 西医诊断及释义

1. 原发性高血压（血压控制达标）

释义：本次就诊血压119/72mmHg，符合《中国高血压防治指南（2023年版）》高血压患者血压控制目标（

2. 超重（中心性肥胖）

释义：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，中国成人BMI 24.0-27.9kg/m²为超重，患者BMI 25.9kg/m²，符合超重诊断；女性腹围≥85cm为中心性肥胖，患者腹围85.3cm，内脏脂肪面积≥100cm²提示内脏脂肪超标，均为高血压、代谢性疾病的核心危险因素。

8. 中医诊断

病名：痰饮类病

证型：脾虚痰湿证，兼肝肾阴虚、虚热内扰

9. 治法

补益肝肾，健脾祛湿，兼滋阴清热、养心安神

10. 处方

酒女贞子20g 墨旱莲12g 山药12g 莲子12g

桑椹10g 盐杜仲12g 白芍10g 醋鳖甲10g（先煎30分钟）

煅龙骨30g（先煎30分钟） 煅牡蛎20g（先煎30分钟） 炙泽泻6g 柏子仁12g

百合10g 钩藤12g（先煎30分钟） 地龙12g 丹参12g

川芎6g 牛膝12g 大枣10g 石斛15g

共10剂，每日1剂，水煎两次，共取汁300ml，分早晚温服，每次150ml。

11. 医嘱：中医辨证论治，定期复查血压及代谢指标，不适随诊。

12. 理法方药分析

（1）病机转归

患者经首诊标本兼顾治疗后，痰湿渐化，肝阳得平，故血压恢复至达标水平，身体困重等症明显改善，提示方药切中病机，疗效确切。然病程日久，脾虚未完全复健，故仍见倦怠乏力；肝肾阴液亏虚未充，虚热内生、迫津外泄，故仍时有潮热盗汗；阴液不足、心神失养，故眠差多梦仍在。舌脉同前，提示核心病机未变，仍以本虚标实为核心。

（2）治法解析

效不更方，恪守首诊补益肝肾、健脾祛湿的核心大法，针对残留的潮热盗汗，辅以滋阴清热之品，兼顾养心安神，巩固疗效，缓图其本。

（3）方药解析

守首诊全方核心配伍，维持原方药物及剂量不变，仅加用石斛15g。石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，功善益胃生津、滋阴清热，既能增强君药补益肝肾、滋阴填精之力，又能清退虚热，针对肝肾阴虚所致的潮热盗汗，与二至丸、醋鳖甲配伍，滋阴退热之力更著；同时石斛能健脾益胃，助山药、莲子培补后天之本，兼顾脾虚之本。全方守中有变，既维持了原方的核心疗效，又针对残留症状精准调整，契合病机转归，以达巩固疗效、治本防变之功。

本案为中年女性慢性病程的痰饮类病合并原发性高血压病例，核心病机为本虚标实、脾肾同病、肝肾不足，本虚以脾虚失运、肝肾阴虚为核心，标实以痰湿内蕴、肝阳偏亢为要。二者互为因果：脾虚生湿，痰湿阻滞气机、暗耗阴液，加重肝肾不足；肝肾阴虚，水不涵木、肝木乘脾，进一步损伤脾运，形成恶性循环，符合慢病迁延的病机特点。

治疗全程遵循中医“整体观念、辨证论治”与“标本兼顾、扶正祛邪”的核心原则，首诊即明确补益肝肾、健脾祛湿的核心治法，脾肾同调、培补先后天之本，同时兼顾平肝潜阳、养心安神、收敛止汗、活血通络，多靶点覆盖患者所有主症与兼症。全方配伍严谨，补泻兼施，补而不滞、利不伤正，仅7剂即获良效，血压降至达标水平，诸症明显改善，充分体现了中医整体调治的优势。

复诊效不更方，坚守核心治法与方药，仅针对残留的潮热盗汗加用石斛增强滋阴清热之力，既巩固已有疗效，又针对病机转归微调，契合慢病“缓图治本、巩固防变”的调理思路，同时贴合治未病中心“既病防变”的诊疗核心。

本案患者同时存在超重、中心性肥胖、内脏脂肪超标等代谢异常，为痰湿体质的典型表现，也是高血压、代谢性疾病的核心危险因素。故药物治疗之外，需配合生活方式调护：饮食上低盐低脂、清淡易消化，忌肥甘厚味、生冷寒凉之品，避免助湿生痰；作息上规律起居，避免熬夜，顾护肝肾阴液；运动上坚持适度有氧运动，如快走、太极拳、八段锦等，助气血运行、化痰祛湿、控制体重；情志上舒畅情志，避免焦虑恼怒，平肝顺气，防止肝阳上亢，方能巩固疗效、减少复发，真正实现治未病的诊疗目标。