多普勒超声对绝经后出血和子宫内膜增厚女性进行子宫内膜血流显像

经阴道能量多普勒超声对绝经后出血和子宫内膜增厚女性进行子宫内膜血流显像

目的：

评估经阴道能量多普勒超声在鉴别绝经后出血且基线超声检查发现子宫内膜增厚的女性的良性和恶性子宫内膜疾病中的作用。

方法：

本前瞻性研究纳入91例绝经后女性（中位年龄58岁，年龄范围47-83岁），这些女性均因子宫出血就诊，且经阴道超声检查发现子宫内膜增厚（双层子宫内膜厚度≥5 mm）。所有患者均在B型经阴道超声检查后立即接受能量多普勒超声评估子宫内膜血流分布。根据血流分布模式，定义了三种不同的血管模式：

A型：多血管模式；B型：单血管模式；C型：散在血管模式。

所有病例均获得组织学诊断。本研究未纳入服用枸橼酸他莫昔芬或接受激素替代疗法的患者。

结果：

组织学诊断如下：子宫内膜癌33例（36%），子宫内膜息肉37例（41%），子宫内膜增生14例（15%），子宫内膜囊性萎缩7例（8%）。在癌、息肉、增生和子宫内膜囊性萎缩病例中，血流显像的比例分别为97%、92%、79%和85%。血管化子宫内膜癌中81.3%表现为A型，血管化息肉中97.1%表现为B型，血管化增生中72.7%表现为C型。子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为78.8%和100%。子宫内膜息肉的敏感性和特异性分别为89.2%和87%，子宫内膜增生的敏感性和特异性分别为57.1%和88.3%。

结论： 经阴道能量多普勒血流显像有助于鉴别绝经后出血且基线超声检查显示子宫内膜增厚的女性的良性与恶性子宫内膜病变。

介绍

经阴道超声检查已被证实是排除绝经后出血女性子宫内膜癌的准确方法。近期一项荟萃分析表明，经阴道超声测量的双层子宫内膜厚度

经阴道彩色多普勒超声可对子宫和子宫内膜血管进行体内评估。该技术在鉴别良恶性子宫内膜病变中的作用已在多项研究中得到评估，但结果存在争议。近年来，能量多普勒或彩色多普勒技术已应用于临床实践。与传统彩色多普勒超声相比，该技术具有一些优势，使其成为显示血管网络的更佳方法。

本研究旨在评估经阴道能量多普勒血流显像在鉴别良性和恶性子宫内膜病变中的作用，研究对象为出现子宫出血且基线B超检查显示子宫内膜增厚的女性。此外，我们还评估了子宫内膜癌、息肉和增生是否表现出不同的“典型”血管模式。

材料与方法

本前瞻性研究纳入了 2000 年 1 月至 2002 年 6 月期间就诊的 91 例绝经后出血患者。

纳入标准如下：(1) 已确诊自然绝经，定义为45岁以上女性停经1年；(2) 基线经阴道超声检查显示子宫内膜双层厚度≥5 mm；(3) 未服用枸橼酸他莫昔芬或任何类型的激素替代疗法；(4) 在我中心获得明确的子宫内膜组织学诊断。患者的中位年龄为58岁，年龄范围为47至83岁。

所有患者均使用东芝SSA-370A型超声仪（东芝医疗系统公司，东京，日本）进行经阴道超声检查，该仪器配备5-7.5 MHz阴道内探头，并具备5 MHz彩色多普勒、能量多普勒和脉冲多普勒功能。首先进行常规灰阶超声检查，获取子宫的纵切面和横切面图像。在纵切面上测量子宫内膜最大厚度（双层）。如上所述，仅纳入子宫内膜厚度≥5 mm的患者。

随后，激活功率多普勒门控，对子宫肌层和子宫内膜进行血流成像。功率多普勒设置旨在实现对低速血流的最大灵敏度，且无噪声（频率，5 MHz；功率多普勒增益，20（范围，1-30）；动态范围，20-40 dB；边缘，1；持续性，2；彩色图，1；门控，2；滤波器，3）。

识别出血管后，激活脉冲多普勒取样容积以获取血流速度波形（FVW）。阻力指数（RI）、搏动指数（PI）和收缩期峰值速度（PSV，cm/s）由连续三个FVW自动计算得出。未使用常规彩色多普勒。若识别出多条血管，则采用最低的RI和PI以及最高的PSV进行分析。脉冲多普勒仅评估子宫内膜内的血管。

根据能量多普勒血流显像，定义了三种不同的血管模式：

1.多血管模式（模式 A）：在这种模式下，子宫内膜内和子宫肌层-子宫内膜交界处发现了多条血管（图1）。这种模式被认为是子宫内膜癌的特征性表现，因为已有研究表明，子宫内膜癌的肿瘤组织及其周围区域会发生重要的新生血管生成现象 9。2.单血管模式（模式 B）：在这种模式下，可见一根主要血管从子宫肌层穿入子宫内膜（图2）。这种模式被认为是子宫内膜息肉的特征性表现，因为该血管被认为对应于血管丰富的息肉的蒂部。3.散在血管模式（模式 C）：在这种模式下，子宫内膜内散在分布着少量血管（图3 ）。由于一些研究表明，这种病理状态下血管生成受限，因此该模式被认为是子宫内膜增生的特征。

图 1

能量多普勒超声图像显示子宫内膜癌特有的多血管模式。

图 2

能量多普勒超声图像显示子宫内膜息肉特有的单血管模式。

图 3

能量多普勒超声图像显示子宫内膜增生的特征性散在血管模式。

这些血管模式在研究开始前就已经确定。所有超声检查均由同一位经验丰富的操作者（JLA）完成。检查者在超声检查时记录了血管模式。

对于怀疑存在局灶性病变（即息肉）的病例，均进行了子宫声学造影检查。所有病例均在扩张刮宫术（n =40）或宫腔镜引导下活检（n =51）后获得明确的组织学诊断。子宫内膜取样方法由患者的临床医生决定。病理学家对超声检查结果并不知情。

所有子宫内膜癌均按照 FIGO 标准进行分期。

采用 Kolmogorov-Smirnov 检验评估连续型数据的正态分布。根据数据是否符合正态分布，采用单因素方差分析（ANOVA）并进行 Bonferroni 事后检验或 Kruskal-Wallis 检验比较连续型数据。分类数据采用卡方检验进行比较。

针对每种血管模式，计算了其敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。这些计算是通过交叉比对完成的：一组包含所有具有特定血管模式的病例，另一组包含所有其他血管模式的病例，以及未检测到血流的病例，并结合病理学结果进行分析。

所有检验均以 P 值 ≤ 0.05 为统计学显著性标准。所有统计分析均使用 SPSS 9.0 统计软件包（SPSS 公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行。

结果

组织学诊断如下：子宫内膜癌：33 例（36%），子宫内膜息肉：37 例（41%），子宫内膜增生：14 例（15%），子宫内膜囊性萎缩：7 例（8%）。

子宫内膜癌患者的平均子宫内膜厚度（13.8 毫米；标准差，6.5 毫米）明显大于囊性萎缩患者（8.3 毫米；标准差，2.2 毫米）（P = 0.04），但与子宫内膜息肉（11.4 毫米；标准差，3.8 毫米）或子宫内膜增生（11.9 毫米；标准差，3.7 毫米）相比则无明显差异。

在97%（32/33）的癌、92%（34/37）的子宫内膜息肉、79%（11/14）的子宫内膜增生和85%（6/7）的子宫内膜囊性萎缩病例中均检测到能量多普勒信号。血管化子宫内膜癌中81.3%表现为A型模式，血管化息肉中97.1%表现为B型模式，血管化增生中72.7%表现为C型模式。然而，67%（4/6）的萎缩性子宫内膜表现为C型模式（表1）。A型模式未出现假阳性病例。B型模式是息肉的特征性模式，与7例假阳性病例相关：2例息肉癌变、3例子宫内膜增生和2例囊性萎缩。 C 型是增生的特征，有 9 例假阳性病例：4 例癌，1 例息肉和 4 例囊性萎缩性子宫内膜。

表1. 根据组织学分类的能量多普勒血管模式

癌（ n （%））息肉（ n （%））增生（ n （%））囊性萎缩（ n （%））多血管模式26 (81.3)000单血管模式2 (6.3)33 (97.1)3 (27.3)2 (33.3)散在血管模式4 (12.5)1 (2.9)8 (72.7)4 (66.7)全部的3234116

不同病理状态下的速度参数无统计学差异（表2和图4）。不同血管模式的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表3至表5。

图 4

根据组织学结果，分别计算了阻力指数 (a)、搏动指数 (b) 和收缩期峰值速度 (c) 的个体值。可以看出，各数值之间存在相当大的重叠。

表2. 根据组织学划分的速度参数

癌息肉增生囊性萎缩RI（平均值±标准差）0.49 ± 0.180.55 ± 0.140.53 ± 0.090.53 ± 0.11PI（平均值±标准差）0.91 ± 0.670.96 ± 0.340.90 ± 0.250.99 ± 0.37PSV（厘米/秒，平均值±标准差）10.9 ± 4.79.4 ± 4.210.7 ± 2.98.2 ± 2.5并非所有比较结果都具有统计学意义。RI，阻力指数；PI，搏动指数；PSV，收缩期峰值速度。

表3. 能量多普勒模式对癌的诊断性能

组织学癌（ n ）其他（ n ）多血管模式260其他血管模式或未检测到血流758灵敏度 78.8%；特异性 100%；阳性预测值 100%；阴性预测值 89%。

表4. 能量多普勒模式对息肉的诊断性能

组织学息肉（ n ）其他（ n ）单血管模式337其他血管模式或未检测到血流447灵敏度为 89.2%；特异性为 87%；阳性预测值为 82.5%；阴性预测值为 92.2%。

表5. 能量多普勒模式对增生的诊断性能

组织学增生（ n ）其他（ n ）散在血管模式89其他血管模式或未检测到血流668敏感性为 57.1%；特异性为 88.3%；阳性预测值为 47.1%；阴性预测值为 91.9%。

癌症分期如下：Ia 期，4 例（12.1%）；Ib 期，18 例（54.6%）；Ic 期，4 例（12.1%）；IIIa 期，1 例（3%）；IIIc 期，3 例（9.1%）；IV 期，3 例（9.1%）。

22例早期（Ia和Ib期）癌症中有17例（77.3%）表现为A型模式，而11例晚期（≥Ic期）癌症中有9例（81.8%）表现为A型模式（P = 0.83）。23例（69.7%）肿瘤侵犯子宫肌层

讨论

子宫内膜癌是目前西方国家最常见的妇科癌症。

绝经后出血通常是首发症状。虽然仅有约10%至15%的绝经后出血患者最终确诊为子宫内膜癌，但在这种临床情况下，确诊仍然十分必要。

经阴道超声测量子宫内膜厚度是一种无创方法，已被证实其准确性足以排除绝经后出血女性的子宫内膜恶性肿瘤。Smith-Bindman等人在其荟萃分析中表明，以子宫内膜厚度≥5 mm为临界值，未接受激素替代疗法的绝经后出血女性的假阴性率低至4%。

然而，子宫内膜增厚是一种非特异性发现，可能是由多种疾病引起的，如癌、息肉、增生、子宫内膜炎或囊性萎缩，尽管一些作者认为子宫内膜回声纹理可能有助于区分癌与息肉和增生。

对于子宫内膜增厚的患者，辅助检查，例如能量多普勒超声，可能有助于明确诊断。因此，本研究重点关注绝经后出血且基线经阴道超声检查显示子宫内膜增厚的女性。

经阴道彩色多普勒成像可以评估子宫内膜血管分布。能量多普勒或彩色多普勒能量成像是一种新技术，与传统彩色多普勒相比具有一些优势。能量多普勒基于多普勒信号的振幅，而非多普勒频移。它不受入射角的影响，不会出现混叠现象，并且对低速血流更为敏感。所有这些特性使得该技术在血流显像方面具有优势，能够更清晰、可靠地检测血流，并描绘血管结构。我们团队已在附件肿块的研究中证实了能量多普勒技术的优势。

基于免疫组化研究揭示的子宫内膜癌、息肉和增生的典型血管网络形态，我们定义了三种不同的能量多普勒血管模式，以期区分子宫内膜癌与子宫内膜息肉和增生。尽管有人认为，目前可用的超声设备无法通过能量多普勒检测到肿瘤内微血管的血流，但最近一项研究表明，乳腺癌中微血管密度与能量多普勒结果之间存在高度相关性。

我们没有纳入服用枸橼酸他莫昔芬或接受激素替代疗法的患者，因为已知这些治疗会增加子宫和子宫内膜的血流量，与对照组相比。可以推测，能量多普勒血管成像可能会显示这些患者群体中不同的血管模式。

我们的结果表明，利用能量多普勒所描绘的这些模式有助于区分子宫内膜癌和子宫内膜息肉与其他病理过程，但对区分子宫内膜增生没有帮助（敏感性：57%）。

在子宫内膜癌病例中，仅有一例未显示子宫内膜血管化（3%）。这与既往使用常规彩色多普勒的研究结果形成对比，既往研究中高达44%～57%的癌症病例未见彩色信号。这可能与前文提及的技术因素有关。

在本系列病例中，81.3%的血管化子宫内膜癌表现出典型的多血管模式。2例（6.2%）患者表现为单血管模式（息肉的典型模式）。这两例均为起源于子宫内膜息肉的IA期G1级子宫内膜癌。4例（12.5%）患者表现为散在血管模式。

在子宫内膜息肉病例中，37例中有34例（92%）显示能量多普勒信号，其中33例（97%）呈现单血管模式。其他使用常规彩色多普勒的作者也报道了这种典型模式。

在子宫内膜增生病例中，大多数表现为散在血管模式（72.7%）。然而，这种模式也常见于子宫内膜囊性萎缩病例（66.7%），这使得两者难以区分。

关于速度参数，我们的结果与先前报道的研究一致。RI、PI和PSV值存在相当大的重叠，这限制了它们的临床应用。

既往利用能量多普勒诊断子宫内膜病变的研究较少。Amit等人使用能量多普勒识别子宫内膜血管，然后采用搏动指数（PI，临界值 PI ≤ 1.0）作为选择标准来区分子宫内膜癌和良性病变。他们发现，与单独测量子宫内膜厚度相比，能量多普勒联合 PI 具有更高的敏感性和特异性。然而，他们并未分析常规彩色多普勒成像。

Kurjak等人报道了使用三维能量多普勒超声诊断子宫内膜癌。他们发现，与二维常规彩色多普勒相比，该技术具有更高的敏感性（89% vs. 67%），而特异性相同（均为97%）。然而，三维设备仍然昂贵，大多数超声中心尚未配备。

我们没有将能量多普勒与传统的彩色多普勒进行比较，因为所有检查都是由同一操作员进行的，在能量多普勒之前或之后使用彩色多普勒可能会在评估能量多普勒血流图的结果时引入偏差。

我们的研究结果与Epstein等人最近的一项报告相符，该报告发现，对于绝经后出血且子宫内膜厚度>5 mm的女性，能量多普勒超声有助于正确诊断子宫内膜恶性肿瘤。然而，与我们的研究不同的是，他们采用了一种更为复杂的方法，应用了逻辑回归模型，并且他们的研究重点是子宫内膜癌的特异性诊断。

本研究的一个潜在局限性是子宫内膜癌在我们研究的病例中患病率较高（36%）（是预期值的三倍），这可能存在选择偏倚。这可以解释为我们的样本是经过筛选的（仅纳入子宫内膜增厚的患者），以及我们所在的机构是一家专注于妇科肿瘤的三级甲等大学附属医院。此外，本研究未评估结果的可重复性，这也是一个不足之处。

总之，对于未接受激素替代疗法或他莫昔芬治疗的绝经后出血且基线超声检查发现子宫内膜增厚的女性，使用能量多普勒血流图作为辅助检查有助于区分癌和息肉与其他导致子宫内膜增厚的原因。

Endometrial blood flow mapping using transvaginal power Doppler sonography in women with postmenopausal bleeding and thickened endometrium - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube