影响卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌女性短期死亡率的因素

影响卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌女性短期死亡率的因素：基于英国国家癌症登记数据的人群队列分析

目的：

国际研究表明，英国的癌症生存率低于其他拥有类似医疗保健体系的国家。我们报告了原发性浸润性上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌确诊后第一年内死亡率升高的相关因素。

方法：

采用常规收集的国家数据，对 2008 年至 2010 年在英格兰确诊的患者进行分析。采用多元泊松模型对诊断后第一年的 3 个时期内的超额死亡率进行建模，并调整了各种因素，包括诊断年龄、诊断途径、肿瘤分期、肿瘤形态和接受的治疗。

结果：

在14827名被诊断为卵巢癌的女性中，5296名（36%）在确诊后第一年内死亡，其中1673名在确诊后第一个月内死亡。年龄大于70岁、急诊就诊或诊断途径不明以及上皮形态未明确或未分类均与确诊后第一年死亡率显著相关。在符合上述全部三项标准的2100名（14%）女性中，1553名（74%）未接受任何治疗，1774名（85%）在确诊后第一年内死亡。相比之下，在4414名不具备上述任何特征的女性中，仅有193名（4%）未接受任何治疗，且仅有427名（9%）在确诊后第一年内死亡。

结论：

尽管我们的研究结果基于英国的数据，但由于大多数已识别的因素并非英国医疗保健系统特有，因此可能对全球癌症诊疗路径具有借鉴意义。我们的研究结果表明，需要提高公众对症状的认识，促进及时转诊至全科医生，并优化二级医疗机构的诊断和早期治疗路径，以提高晚期浸润性上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌女性患者的治疗机会。与此同时，应继续努力制定一级预防和筛查策略。

介绍：

卵巢癌是妇科癌症死亡的主要原因。2012年，英格兰和威尔士共有4532例死亡病例归因于卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌。每年约有6000名女性被诊断出患有发生于这些部位的浸润性癌，其中大多数为晚期，5年生存率为46%。

在英国，癌症发病率数据由英格兰公共卫生署的国家癌症登记服务中心收集，该中心整合了原英格兰8个区域癌症登记处的数据。数据来源于多个渠道，包括住院和门诊病历以及病理报告。据信这些数据基本完整。

在英国，卵巢癌患者应由设在癌症中心的妇科肿瘤专科多学科团队进行临床管理，该团队的核心成员包括外科妇科肿瘤学家和内科肿瘤学家。治疗方案不应因地理位置而异。

英格兰乃至整个英国的癌症生存率低于国际研究中其他可比国家的生存率。国际癌症基准合作项目（ICBP）的结果显示，虽然英国卵巢癌和输卵管癌患者的1年生存率低于其他国家，但存活过第一年的女性患者的5年生存率与其他参与国相似。

这些比较研究未能考虑其他因素，例如患者的合并症、肿瘤形态或接受的治疗。本研究重点关注原发性浸润性上皮癌，因为这类癌症是导致死亡的主要原因，并根据目前卵巢肿瘤发生的理论和局部区域性“盆腔”癌症的概念，将分析范围扩大到输卵管癌和原发性腹膜癌。本研究旨在量化诊断后第一年的死亡率，描述各种因素与死亡率之间的关系，并确定可用于降低死亡率的靶点因素。

讨论

主要发现总结

在这项基于英国近期癌症登记数据的大型人群研究中，我们发现超过三分之一（5296例，36%）的原发性浸润性上皮性卵巢癌患者在确诊后一年内死亡，其中1673例（32%）死亡发生在确诊后一个月内。

与首月死亡率升高相关的因素包括：年龄超过70岁、急诊就诊或诊断途径不明，以及上皮形态未明确或未分类。

在符合上述所有三项标准的2100名女性中，共有1774例（84%）在确诊后第一年内死亡；相比之下，在不符合上述任何特征的4414名女性中，仅有427例（9%）死亡。针对这些因素进行干预是否能够改善预后，仍有待进一步研究。

优势与局限性

本分析的一大优势在于纳入了2008年至2010年英格兰的全部人口队列。其他优势包括排除了大多预后良性的交界性肿瘤，并重点关注浸润性上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌，这与目前关于卵巢肿瘤发生机制的观点相符。这类肿瘤是导致卵巢癌死亡的主要原因。以往对癌症登记处人口数据的分析纳入了所有恶性卵巢肿瘤（ICD-10：C56），通常排除输卵管癌和原发性腹膜癌。

主要局限在于FIGO分期和Charlson评分数据缺失，尤其令人担忧的是，例如，急诊就诊相关的死亡率升高实际上可能由疾病分期引起。本研究采用多重插补法处理缺失数据，比较基于多重插补数据和未插补数据的模型表明，混杂因素有所减少。

已知患者的体能状态是影响卵巢癌生存率的重要因素，这或许可以解释为什么有些女性未接受治疗或仅有非特异性的形态学分型。然而，由于英国癌症登记处自2013年起才开始收集患者的体能状态数据，因此无法将其纳入研究。

根据常规登记流程，组织学诊断日期被优先考虑，但仍有部分癌症是通过临床诊断确诊的。由于初次临床诊断与后续组织学诊断之间通常可能间隔长达两周，因此，提前诊断偏差可能会对诊断后第一个月的结果产生一定影响。因此，在诊断后一个月内的模型中，诊断依据被纳入考量因素。

在现有文献的背景下

诊断途径

经全科医生紧急转诊确诊疑似癌症的患者通常预后最佳。与既往报道一致，急诊就诊后确诊的患者在第一年内的超额死亡率较高。该组患者病情最为严重，尽管已使用现有最佳数据对疾病分期进行调整，但这仍然是一种相对粗略的衡量方法。此外，该途径的治疗率也较低。另外，这些女性患者可能身体状况较差，并可能存在未被记录的严重合并症。因诊断延误导致的急诊就诊比例尚不清楚。

在英国和丹麦的医疗保健系统中，患者必须由全科医生转诊才能获得二级医疗服务。而在其他医疗保健系统中，患者直接就诊专科医生是常态。尽管全科医生把关有助于更高效地提供医疗服务，但它也可能通过延误诊断和增加急诊就诊次数，导致英国癌症生存率较低。然而，需要强调的是，ICBP研究的初步结果显示，英国与其他类似国家在III期至IV期卵巢癌患者的比例方面并无差异。

近期一项临床病例系列报告表明，症状触发式检测提高了因疑似癌症而由全科医生紧急转诊确诊的卵巢癌患者比例，但与癌症分期提前无关。这与人们对高级别浆液性卵巢癌自然史日益深入的了解以及DOvE研究的初步结果相符。这些结果和我们的研究发现表明，症状触发式快速转诊仍有可能降低死亡率，这强调了对这类患者群体进行长期随访的必要性，并支持英国和国际上为改善有症状女性获得诊断评估机会所做的努力。然而，症状触发式检测的实施面临诸多挑战。

肿瘤形态学

透明细胞癌和黏液性癌相对于浆液性癌的高死亡率可能令人惊讶，因为黏液性癌或透明细胞癌患者的总体死亡率低于浆液性癌患者（表1）。这种表面上较低的死亡率可能与分期分布有关：约57%的透明细胞癌和72%的黏液性癌为I期，而浆液性癌仅为13%（表2）。调整分期后死亡率较高的原因可能包括缺乏针对这些组织学亚型的有效化疗，以及IC期至IV期透明细胞癌的复发风险较高 。一些已登记的原发性卵巢黏液性癌实际上可能是转移性癌症，最有可能来源于胃肠道 。

“其他分类上皮-间质肿瘤”相关死亡率较高，可能主要由该组中的癌肉瘤（250例，39%）和未分化癌（33例，5%）所致，这两种肿瘤均有文献记载其死亡率较高。

共有5751名女性被诊断患有未分类的上皮性或未明确形态的肿瘤。如此高的患者数量可能部分归因于英国许多病理实验室陈旧的实验室信息管理系统以及使用过时的SNOMED（系统医学命名法）版本。然而，这些肿瘤患者的预后极差，3569名（62%）患者在第一年内死亡，这表明许多患者的肿瘤无法进行更精确的形态学分类，可能是由于患者自身健康状况或疾病相关原因造成的。

接受的治疗

所有涉及手术的治疗方案在确诊后第一年的死亡率结果均相似。正如临床试验预测的那样，32术前化疗与术前化疗在一年内的死亡率之间没有可检测到的差异。

诊断后第一年内死亡的大多数女性未接受任何治疗，描述性分析显示，接受治疗的女性与未接受治疗的女性之间的死亡率差异很大。然而，在多因素分析中，未接受治疗相关的死亡率差异要小得多，因为多项调整将部分过高的死亡率归因于其他因素，特别是年龄、诊断途径和肿瘤形态。

目前基于人群的卵巢癌女性治疗情况描述较少，但与荷兰和美国医疗保险人群中报告的晚期上皮性卵巢癌女性治疗情况的研究进行比较后发现，英国接受治疗的女性比例低于其他地区。英国在启动治疗方面采取的较为保守的方法可能导致生存率较低，尽管对预后不良的女性采取更积极的治疗策略可能会增加术后死亡率。

结论

在英国，确诊上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的女性中，近三分之一在确诊后一个月内死亡。即使在调整了多种混杂因素后，年龄、确诊途径、肿瘤形态和治疗方式似乎仍然起着重要作用。虽然我们的研究结果基于英国的数据，但由于大多数因素并非英国医疗保健系统特有，而是卵巢癌诊断和治疗中普遍存在的问题，因此这些结果可能对全球癌症诊疗路径具有借鉴意义。

我们的研究结果表明，需要提高公众对相关症状的认识，促进及时转诊至全科医生，并优化二级医疗机构的诊断和早期治疗路径，以增加晚期浸润性上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌女性患者的治疗机会。与此同时，应继续努力制定一级预防和筛查策略。

Factors Affecting Short-term Mortality in Women With Ovarian, Tubal, or Primary Peritoneal Cancer: Population-Based Cohort Analysis of English National Cancer Registration Data - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube