青年女性血糖控制极差，支气管管腔覆厚白苔，验证病理学的发现？

一、病史简介

（一）一般资料

女性，23岁，未婚，陕西人，于2018-01-04入住我院呼吸与危重症医学科。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰2月，发热1月

（三）现病史

患者2月余前感冒后出现咳嗽，呈阵发性干咳，无略血、发热，自行间断服用感冒药等，咳嗽仍反复，未予重视以及进一步治疗。1月余前咳嗽较前明显加重，夜间明显，一般日常活动后气喘，自感潮热，未测体温，拟就诊于当地医院，入院时突然出现昏迷，立即转诊于某三甲医院，入院后患者神志清醒，测体温39.5℃，考虑为糖尿病酮症酸中毒昏迷，重症肺炎，调整治疗（具体不详）第4日体温正常，之后体温均正常，咳嗽较前好转，咳出白色粘痰，痰量一般，气喘好转。查胸部 CT 提示右肺门增大，右肺上叶部分支气管显示不清，双侧胸腔积液。行胸腔穿刺术，支气管镜检查活检以及治疗。病理：（右肺上叶）送检坏死物，内见真菌。 PAS 染色（+)，抗酸染色（-)。第2次支气管镜下见右主支气管管腔覆厚白苔，近隆突峭处见瘘道形成，右肺下叶管腔狭窄镜身无法通过，见新生肉芽组织，较前次比较，覆膜有所变薄，管腔有所缩小，右肺上叶见干酪样坏死，右肺上叶生理盐水灌洗，卡泊芬净保留灌洗，左肺各级支气管粘膜光滑，管腔通畅。入院血常规提示白细胞15x109/L，中性粒细胞12.26X109/L，血小板553X109/L，红细胞3.05X1012/L，降钙素原3.33ng/ mL。治疗后复查血常规提示白细胞8.77X109/L，血小板103X109/L，红细胞3.05X1012/L，降钙素原0.13ng/ mL。G试验， GM 试验阴性。给予甘精胰岛素以及诺和灵 R 控制血糖，并逐步调整剂量，血糖逐渐控制良好。先后给予美罗培南、莫西沙星联合比阿培南，亚胺培南联合万古霉素，伏立康唑、醋酸卡泊芬净抗感染治疗。复查胸部CT提示左肺病变有所吸收，右肺病变减少。为进一步诊治，今来我院门诊就诊，门诊以"支气管狭窄、肺部真菌感染"收入院。病后精神、食欲较差、大小便正常。

（四）既往史：

平素体质良好。无特殊疾病史，2017-12于某三甲医院诊断为2型糖尿病、酮症酸中毒，2型糖尿病。无手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无接种史。无过敏史无输血史。

（五）个人史：

出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区触史，无烟酒嗜好，月经及生育史：初潮14岁，每次持续5天／周期28天，末次月经日期2017-08-05。未婚未育。

（六）家族史：

父母亲均体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。

二、入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏100次／分，呼吸25次／分，血压148/93mmHg，体重41kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、口腔粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，右上语颤减弱，右上肺叩诊呈浊音，右下及左肺叩诊清音：肺肝界于右锁骨中线上第5肋间，右上肺呼吸音低，右下肺以及左肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音、心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内侧1厘米处，搏动无弥敢，未触及细震颤及抬举样搏动，心浊音界无明显扩大或缩小，心率100次／分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹柔软，全腹无压瘫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。双侧跟、肺腱反射无亢进和减弱，双侧巴彬斯基征阴性，布氏征及克氏征明性。

图1： 2018.01.06胸CT

三、临床分析

（一）临床特点回顾

1.青年女性，首次发现糖尿病，合并糖尿病酮症，血糖控制极差；

2.咳嗽、咳痰、发热，血常规、降钙素原等炎性指标高，抗感染治疗后体温正常，炎性指标下降；治疗初期病情有好转。

3.病理：（右肺上叶）送检坏死物，内见真菌。支气管镜：右主支气管管腔覆厚白苔，近隆峭处见瘘道形成，右肺下叶管腔狭窄镜身无法通过，见新生肉芽组织，较前次比较，覆膜有所变薄，管腔有所缩小，右肺上叶见干酪样坏死，左肺各级支气管粘膜光滑，管腔通畅。

（二）诊疗思路分析

1.患者青年女性，糖尿病，血糖控制差，胸CT见右肺上叶实变影，支气管镜下见右主支气管管腔覆厚白苔，近隆峭处见瘘道形成，右肺下叶管腔狭窄镜身无法通过，见新生肉芽组织，病理提示查见真菌。诊断侵袭性肺真菌病明确，全身用药联合局部支气管镜下治疗：抗细菌：头孢米诺；抗真菌：伏立康唑；镜下治疗：氩气刀、冷冻。同时真菌类型多样，支气管镜下治疗的同时再次送检病理以明确真菌类型。

2.高血糖状态是细菌以及真菌优良的培养基，内分泌科会诊，积极控制血糖。

四、进一步检查、诊治过程

1. 初步筛查与怀疑：2018.01.08行支气管镜下活检+治疗，管腔较前通畅，但病理仍未能明确真菌类型，故抗真菌治疗不变。 结合糖尿病史、影像学及镜下表现，高度怀疑侵袭性真菌感染。G试验、GM试验阴性可初步排除曲霉，但不排除毛霉等其他真菌。

图2：2018.01.08支气管镜下表现

2. 病理学反复验证：首次病理未见明确真菌菌种，2018.01.16复查胸CT:右肺上叶病灶较前明显增大，2018.01.18再次支气管镜检查，镜下表现持续恶化，决定重复支气管镜活检，重点取材坏死组织和黏膜交界处。

图3：2018.01.10病理结果

图4：2018.01.16胸CT

图5：2018.01.18支气管镜下活检并治疗

3. 最终明确诊断：2018年2月25日病理明确检出毛霉菌菌丝，确诊为侵袭性肺毛霉菌病。毛霉菌菌丝宽大、无隔、直角分枝，PAS染色阳性，与曲霉形态学差异显著。

同时需与肺结核、诺卡菌病、侵袭性曲霉病等鉴别。肺结核多有结核中毒症状，抗酸染色阳性；诺卡菌病多为亚急性起病，病理可见革兰阳性丝状细菌；侵袭性曲霉病GM试验常阳性，病理可见有隔、锐角分枝的菌丝。本患者均不符合以上特点，结合病理最终明确为毛霉。

图6：2018.02.25病理

五、内镜下治疗策略与实施方案

（一）治疗原则的制定依据

毛霉菌易侵犯血管，导致致命性大出血，因此治疗需严格遵循"安全第一、分层分步"原则。全身抗真菌是基础，但药物渗透性差，需联合局部治疗。镜下治疗的目标是清除坏死组织、通畅气道、减少毛霉菌负荷，同时最大限度降低出血风险。

（二）具体镜下治疗的分阶段实施

1. 初期治疗阶段：

清除坏死物，通畅气道，获取病理。采用氩气刀消融联合冷冻治疗。氩气刀可精准气化坏死组织，冷冻可粘附取出较大坏死物，减少出血风险。

2. 中期治疗阶段：

控制感染，处理肉芽组织，预防再狭窄。分次消融增生肉芽，联合两性霉素B（5mg雾化，每日2次），增强局部药物浓度。

3. 后期治疗阶段：

处理瘢痕狭窄，维持气道通畅。多次球囊扩张，逐步增大球囊直径，每次扩张时间30-60秒，避免撕裂性损伤。

图7：多次支气管镜下治疗

图8：2018.03.13胸CT

图9：支气管镜下球囊扩张右主以及右肺上叶支气管

经6个月系统治疗，患者一般情况显著改善，咳嗽、气喘消失，血糖控制稳定。复查胸部CT（2018.06.09），显示肺部病变进一步吸收好转。末次支气管镜（2018.06.11）见右主支气管及上叶支气管轻度瘢痕狭窄，无坏死物及伪膜。之后随访，一般情况良好，未发生肺部感染。

图10：2018.06.09胸CT

图11：2018.06.11支气管镜下表现

六、最终诊断及诊断依据

（一）最终诊断

1.侵袭性肺毛霉菌病

2.2型糖尿病

（二）诊断依据

1、青年女性，2型糖尿病，血糖控制差，为毛霉菌高危因素；

2、支气管镜下见：右主支气管可见结节样肉芽组织新生物，表面覆盖大量白色坏死物，侵犯隆突右侧壁，致右主支气管管口堵塞，气管镜无法进入；

3、G/GM试验均阴性。病理查见毛霉菌。

七、经验与体会

（一）诊断方面的核心要点

1、早期识别高危人群：临床上并不少见，男女均可发病，应该引起重视； 病情进展快，易发生大出血，死亡率极高；糖尿病患者尤其是酮症酸中毒者，是毛霉感染的高危人群，应提高警惕；

2、病理学诊断很关键：毛霉菌常规培养阳性率低，早期支气管镜下灌洗液培养和活检是确诊的重要方法。同时需反复、多部位活检，深部取材坏死组织，结合PAS、银染等特殊染色提高检出率；

3、影像与镜下的特征性表现：CT见实变、空洞、反晕征，镜下见白苔、瘘道、坏死物，应早期疑诊毛霉，避免延误治疗。

（二）治疗方面的策略性安排

1、全身与局部治疗的协同：静脉两性霉素B脂质体是治疗基础，两性霉素B雾化及支气管镜下灌洗可增强局部药物浓度，提高疗效；

2、分阶段镜下治疗： 初期以清创为主，恢复气道通畅； 中期控制肉芽增生，减少毛霉菌负荷； 后期处理瘢痕狭窄（支气管镜下球囊扩张、电针切割），维持长期通畅； 出血风险的精细化管控

（三）科室综合能力的体现

我科室先后诊治8例侵袭性肺毛霉菌病，以及本例成功诊治体现我科在复杂气道感染性疾病中的以下核心能力：

1、气管镜介入技术的高度掌握：熟练应用氩气刀、冷冻、球囊扩张等多种介入技术，并根据病情灵活组合；

2、治疗策略的阶段性设计能力：能根据病情演变动态调整治疗目标和方法，体现个体化治疗理念；

3、高风险操作的管控能力：建立完善的出血风险评估体系和应急处理流程，确保高难度操作的安全性。

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作者介绍

南岩东

医学博士，主任医师，硕士及博士研究生导师，西安市学术带头人。 担任中华医学会内科学分会青年委员、陕西省内科学分会委员兼秘书、陕西省抗癌协会肿瘤预防与健康管理委员会副主任委员、肿瘤光动力诊疗专业委员会常务委员、全军呼吸内科专业委员会肺癌学组成员等职。主持国家自然科学基金、省部级科研项目10余项，第一或通讯作者发表中英文论文50余篇。 以主要完成人，获陕西省科技进步一等奖1项、陕西省科技进步二等奖1项、军队科技进步二等奖1项，陕西省高等学校科学技术优秀成果一等奖1项。

任腾

空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任医师；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会委员；陕西防痨临床专业分会委员；擅长肺癌、慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，间质性肺病等呼吸系统常见病以及多发病的诊治。

特别感谢刘伟教授给《呼吸界》的投稿！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

责编：Jerry